心血管外科研究生培养中个性化教学模式的运用

心血管外科学作为临床外科学的二级学科，内容涵盖了心血管疾病的病因学、病理生理学、临床诊断学、外科手术技术和体外循环技术等内容，专科性极强，具有高风险和不易普及开展的特殊性，被公认是研究生培养难度较大的学科。我院心血管外科是全国心血管外科专业的重点科室，也是全国心血管外科专业研究生主要的培养基地。近年来，研究生招生计划不断扩大，研究生来源广泛，教育及工作经历差别较大。有研究统计，首都医科大学招收的研究生应届毕业生比例目前为80％以上，有近20％的往届毕业生。

左心转流在胸腹主动脉替换手术中的应用研究

目的探讨左心转流技术在胸腹主动脉替换手术中的有效性与安全性,为左心转流在胸腹主动脉动脉替换手术中的应用积累临床经验。方法回顾性分析北京安贞医院心外科于2015年1月至2019年9月期间在左心转流下行胸腹主动脉替换手术的患者资料,并与我院同期在自体血管转流下行胸腹主动脉替换手术患者的术中、术后资料进行对比。结果左心转流组患者22例,其中Crawford分型Ⅰ型2例(9.1%),Ⅱ型18例(81.8%),Ⅲ型2例(9.1%);手术时间(9.0±1.8)h,ICU时间(26.9±23.4)h。术后急性肾功能衰竭接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)患者3例(13.6%),截瘫1例(4.5%);二次插管2例(9.1%),其中1例患者气管切开(4.5%);术后30 d死亡1例(4.5%)。同期自体血管转流组患者24例,其中Crawford分型Ⅰ型4例(16.7%),Ⅱ型9例(37.5%),Ⅲ型6例(25%),Ⅳ型5例(20.8%)。手术时间(8.5±2.4)h,ICU时间(35.2±18.9)h。术后急性肾功能衰竭接受CRRT治疗患者4例(16.7%),截瘫2例(8.3%),二次插管2例(8.3%);术后30 d死亡2例(8.3%)。结论左心转流下行胸腹主动脉替换手术与自体血管转流下行胸腹主动脉替换手术比较,其安全性、有效性更高,值得临床推广应用。

浅谈心外科研究生临床带教经验体会

临床带教是将医学生培养成为医生的必需途径,是将医学生理论知识转化为实践能力的必经之路。心外科有着不同于其他科室的特殊之处,这给心外科临床带教带来了较大的困难。分析当前我国心外科硕士研究生临床带教中存在的问题,提出改进对策,以期对心外科硕士研究生临床带教做出有益的探索和思考。

急性心肌梗死并发亚急性心脏破裂的外科治疗

目的总结非体外循环下直接黏合修补并同期冠状动脉搭桥术治疗急性心肌梗死（AMI）所致亚急性心脏破裂的临床经验。方法2005-01～2010-12收治10例AMI并发亚急性心脏破裂的患者，男性6例，女性4例，年龄58—72岁，平均（64±8．6）岁，均存在心脏压塞症状。通过床旁超声心动图确诊，其中8例在心脏破裂之前曾行冠状动脉造影。所有患者确立诊断后即急诊手术，非体外循环下将牛心包作为补片，用化学胶直接粘连修补心肌破裂口，其中8例同期行冠状动脉旁路移植术。结果所有患者手术过程顺利，心肌破口修补满意，无手术相关死亡。随访4．2年（1．1～6．8年），9例患者症状改善，心功能Ⅰ～Ⅱ级，无再发心肌梗死、心脏破裂、假性室壁瘤形成及室壁运动受限，近中期效果满意。1例患者仍存在劳力型心绞痛，活动量受限，给予内科药物治疗。结论非体外循环下，直接黏合修补术治疗AMI所致的亚急性心脏破裂简单、有效，同期行冠状动脉血运重建有利于缓解心肌缺血的相关症状，改善心功能，预防心肌梗死的再发。

双侧腋下小切口肺静脉隔离术治疗孤立性心房颤动

目的 总结双侧腋下小切口直视下肺静脉隔离及左心耳切除治疗孤立性心房颤动的临床经验.方法 对28例孤立性心房颤动患者通过腋下小切口径路,直视下用Atricure双极射频消融系统行双侧肺静脉隔离及左心耳切除、Marshall韧带切断.结果 无围术期死亡、Ⅲ度房室传导阻滞、脑卒中及大出血等严重并发症,气管插管时间（4.2±2.6）h,平均住院时间（5.8±3.2）d.24例患者术毕转复窦性心律,1例电复律后转复,3例5d内转复.平均随访16.5个月,1例心房颤动复发,2例出现阵发性房性早搏.结论 双侧腋下小切口直视下射频消融治疗孤立性心房颤动效果良好,无需特殊器械辅助,易于推广.

心脏移植术后并发症及研究现状

心脏移植是终末期心脏病的首选治疗方式,提高了患者的存活率及生活质量。然而,供体的短缺限制了心脏移植手术的大量开展,并使得机械循环支持数量有所增加。

股股转流下胸腹主动脉瘤的外科治疗

目的总结股股转流下胸腹主动脉瘤的外科治疗经验。方法回顾性分析首都医科大学附属北京安贞医院2013年2月至2020年10月期间,在股股转流体外氧合下行胸腹主动脉替换患者资料,并对这组患者的术前、术中及术后的临床资料进行总结分析。结果股股转流下胸腹主动脉替换术患者共137例,病理类型包括CrawfordⅠ型19例(13.9%),CrawfordⅡ型66例(48.2%),CrawfordⅢ型36例(26.3%),CrawfordⅣ型16例(11.7%)。手术死亡2例(1.5%),术后30天死亡10例(7.3%)。术后急性肾功能衰竭需要连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗患者20例(14.6%),呼吸功能衰竭二次插管11例(8.0%);截瘫10例(7.3%),其中迟发性截瘫6例(4.4%)。137例患者中深低温停循环下手术31例,术后无截瘫发生。结论股股转流下行胸腹主动脉替换术,术中能够对阻断远端各脏器提供有效保护,同时,在股股转流情况下能够降低近端主动脉游离的难度,保障手术顺利进行,尤其适合在刚开始开展胸腹主动脉替换手术的单位和近端主动脉游离困难的患者中推广应用。

主动脉腔内修复术和术中支架人工血管植入术治疗外伤性主动脉弓降部病变的疗效

目的探讨胸主动脉腔内修复术和术中支架人工血管植入术治疗外伤性主动脉弓降部病变的疗效和安全性。方法首都医科大学附属北京安贞医院心外科自2009年3月至2019年6月共收治外伤性主动脉弓降部病变患者47例,其中采用术中支架人工血管植入术治疗18例(术中支架人工血管植入术组),采用胸主动脉腔内修复术治疗29例(胸主动脉腔内修复术组)。回顾性分析患者术前和术中临床资料、术后早期和晚期死亡和并发症发生情况。结果术中支架人工血管植入术组中总合并手术及合并主动脉弓分支动脉重建术的比例均明显高于胸主动脉腔内修复术组,两组死亡率、总并发症发生率、神经系统并发症发生率均无统计学显著性差异。术中支架人工血管植入术组中术后因降主动脉破裂死亡1例,发生伤口愈合不良1例。胸主动脉腔内修复术组中术后发生急性脑梗死1例。随访期间术中支架人工血管植入术组中1例因升主动脉-左颈总动脉吻合口瘘及术中支架人工血管远端降主动脉溃疡行升主动脉置换及胸主动脉腔内修复术。胸主动脉腔内修复术组中1例因烟囱支架闭塞行右锁骨下动脉至左锁骨下动脉转流。结论未累及主动脉弓部的降主动脉外伤可采用胸主动脉腔内修复术,累及主动脉弓部的降主动脉外伤行术中支架人工血管植入术更安全、疗效更持久。

99mTc-DTPA核素肾动态显像评价主动脉夹层患者术后肾功能受损研究

目的:应用99mTc-DTPA肾动脉显像评价Stanford不同分型主动脉夹层患者术后左、右侧肾功能及总体肾功能受损程度,帮助临床制定进一步的治疗方案,改善患者预后。方法:回顾性分析2018年3月8日至2019年7月19日,在本院核医学科行99mTc-DTPA肾动态显像的主动脉夹层术后患者48例,评价患者双肾血流灌注、总肾小球滤过率(GFR)和分肾的GFR,比较Stanford主动脉夹层A型(简称A型)患者和主动脉夹层B型(简称B型)患者之间总肾功能及分肾功能,血肌酐、血尿素氮及血尿酸水平的差异。结果:B型患者术后总GFR低于A型患者(67.5 vs.80.6 m L/min,P<0.05),其中以左肾功能受损为著(30.9 vs.40.3 m L/min,P<0.05),差异有统计学意义。结论:肾动态显像对主动脉夹层术后患者早期评价肾功能有重要价值。主动脉夹层B型患者GFR较A型减低,且左侧肾GFR减低更明显,临床可以早期采取干预措施,改善主动脉夹层患者预后。

呼吸道病原体核酸恒温扩增芯片十三联检在肺炎患者中的应用

目的:研究呼吸道病原体核酸环介导恒温扩增芯片法(LAMP)十三联检在肺炎患者中的应用,为临床诊断肺炎患者合理用药提供依据。方法:回顾性分析我院2019年1月至2019年11月期间,收治的肺炎患者269例,留取患者痰标本,分别进行细菌培养和LAMP十三联检,对比两种检测方法检出病原体种类、阳性率、一致性差异。结果:通过McNemar检验发现,流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌,LAMP十三联检检出率高于痰培养,差异有统计学意义(P<0.05);Kappa检验显示,两种检测方法在大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌的检出率具有一致性(κ>0.4),对于肺炎链球菌两种检测方法的一致性较高(κ>0.7),而其他病原体两种检测方法一致性较差(κ<0.4)。结论:LAMP十三联检比细菌培养的检出率更高,在肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌中检出结果基本一致,且具有敏感性高、检测迅速、准确性好的优点,有助于肺炎患者的早期诊断和治疗,对临床治疗策略的选择具有指导意义,值得推广应用。

术中支架人工血管置入术治疗外伤性主动脉弓降部病变临床分析

目的总结术中支架人工血管置入术治疗外伤性主动脉弓降部病变的临床经验。方法收集2009年3月至2019年1月于首都医科大学附属北京安贞医院行术中支架人工血管置入术治疗的17例外伤性主动脉弓降部病变患者的临床资料。分析患者的术前资料、手术资料、近期疗效,并随访主动脉相关事件的发生情况,通过主动脉CT血管造影观察主动脉病变愈合情况。结果17例患者均为男性,平均年龄(39±13)岁,均为主动脉弓降部假性动脉瘤,其中3例合并B型主动脉夹层。住院期间1例死亡,1例因伤口愈合不良行清创术,其余15例患者均痊愈出院。16例患者随访12~126个月期间无死亡,1例因升主动脉吻合口瘘及术中支架人工血管远端降主动脉溃疡行升主动脉置换及降主动脉覆膜支架腔内修复术,术后恢复良好,其余15例患者主动脉破口均完全愈合。结论术中支架人工血管置入术治疗外伤性主动脉弓降部病变,可以达到治疗主动脉损伤、恢复头臂动脉供血,预防Ⅰ型内漏、治疗合并疾病等多重目的。

主动脉弓部手术降温温度与神经系统预后的相关性研究:单中心回顾性队列研究

目的探究成人主动脉弓部手术, 体外循环降温温度与术后神经系统预后的相关性。方法连续收集北京安贞医院2017年1月至2020年12月, 单一术者应用浅-中低温停循环行主动脉弓部手术的患者共118例。根据术中停循环时的膀胱温分为3组:T1组[39例, (25.58±0.64)℃];T2组[39例, (28.21±0.77)℃];T3组[40例, (30.95±0.9)℃]。比较组间临床资料, 探究术中降温温度与术后神经系统并发症的相关性。结果 118例患者平均手术、体外循环、阻断、停循环及选择性脑灌注时间分别为6.64 h、188.5 min、104.19 min、23.93 min、28.81 min。全组院内死亡8例(6.78%), 永久性神经系统功能障(PND)13例(11.02%), 短暂性神经系统功能障碍(TND)25例(21.19%)。3组术后死亡比例差异无统计学意义, T3组患者术后TND及PND发生率显著降低(P=0.042;P=0.045)。术后24 h引流量及二次开胸止血率均降低(P=0.005;P=0.012)。多元回归分析模型下, 术中降温温度与术后PND发生率独立相关(OR=0.51, 95%CI:0.27~0.97, P=0.0389);分组比较, 相对较高的温度是避免术后PND发生的独立保护因素(OR=0.04, 95%CI:0~0.91, P=0.0434)。结论主动脉弓部手术中, 浅低温可以降低深低温的并发症发生率, 同时可以改善神经系统预后, 降低术后PND发生率。

我国Stanford A型主动脉夹层诊疗进展与挑战

主动脉夹层发病率约为3.5/10万人年[1],据此推测,我国每年新发病例在5万例左右。Stanford A型主动脉夹层（简称A型夹层）是最凶险的主动脉疾病,其发病后2 d内病死率每小时增加约1%,非手术治疗患者2周内病死率高达74%。急性主动脉夹层手术的技术难度极大、用血量多、并发症发生率和病死率高,一直是世界性难题。直到20世纪90年代,

血清C反应蛋白对非体外循环下冠状动脉旁路移植术临床疗效的影响

目的探讨术前血清C反应蛋白水平对非体外循环下冠状动脉旁路移植术临床疗效的影响。方法将734例行非体外循环下冠状动脉旁路移植术的冠心病患者根据术前C反应蛋白水平分为CRP≥3．0mg／L组（386例）和CRP〈3．0mg／L组（348例），记录术后心血管事件发生情况，Logistic回归分析影响预后的相关因素。结果术后30d内CRP≥3．0mg／L组心血管事件发生率[4．9％（19例）]高于CRP〈3．0mg／L组[4．0％（14例）]，但差异无统计学意义（P〉0．05）；平均随访（5．2±1．8）年，CRP≥3．0mg／L组心血管事件发生率[22．0％（78例）]明显高于CRP〈3．0mg／L组[12．2％（40例）]，差异有统计学意义（P〈0．05），Logistic回归分析示：CRP≥3．0mg／L不能预测术后30d心血管事件发生情况，但是预测术后远期心血管事件最强因子，COX分析术前CRP≥3．0mg／L是影响患者预后的危险因素，其次左心室射血分数〈45％。CRP≥．0mg／L组5年实际生存率明显低于CRP〈3．0mg／L组[（90．0±1．2）％比（94．0±0．8）％，P〈0．05]。CRP≥3．0mg／L和左心室射血分数〈45％二者合并的患者5年生存率明显降低（88．0±0．4）％。结论血清C反应蛋白水平可以预测非体外循环下冠状动脉旁路移植术的远期临床疗效，提示血管壁的炎症程度与远期疗效相关。

大隐静脉旁路移植血管内膜增生影响因素研究进展

大隐静脉旁路移植血管再狭窄可严重影响冠状动脉旁路移植术的远期疗效。内膜增生是静脉旁路血管再狭窄的主要原因和基础病变。与动脉内膜增生相比，静脉内膜增生形成具有独特的影响因素。本文就静脉旁路移植血管内膜增生的影响因素作简要综述。

小鼠诱导多能干细胞与 PHBHHx 二维膜、三维膜体外共培养制作心肌补片

目的：通过3-羟基丁酸与3-羟基己酸的共聚酯膜（ PHBHHx膜）与小鼠诱导多能干细胞（miPSCs）体外共培养，探讨其对miPSCs黏附、存活及分化的影响；寻找一种适合制作心肌补片的生物材料。方法复苏miPSCs，传代后，将miPSCs与PHBHHx二维膜和PHBHHx三维膜共培养，72 h后行扫描电镜观察细胞黏附情况。用含和不含维生素C的分化培养基对其进行诱导分化，通过免疫荧光、流式细胞术测定心肌细胞特异性蛋白cTnT的含量。结果 miPSCs可以在PHBHHx膜上良好的黏附和存活。维生素C作为一种良好的体外诱导剂，可以极大地促进miPSCs向心肌细胞分化，诱导分化21天后免疫荧光测定心肌细胞特异性蛋白cTnT表达阳性；流式细胞术测定cTnT的表达量：加维生素C诱导剂组cTnT＞未加任何诱导剂组[（47.54±1.46）％对（7.02±0.95）％，P＜0.05]。在miPSCs和PHBHHx膜共培养向心肌细胞分化过程中，添加维生素C诱导剂时，cTnT的表达量PHBHHx三维膜细胞培养分化＞PHBHHx二维膜细胞培养分化＞传统的细胞培养皿培养[（60.32±1.76）％对（53.31±1.41）对（47.54±1.46）％，P＜0.05]。结论 miPSCs与PHBHHx膜具有良好的组织相容性，可以在PHBHHx膜上黏附、存活和分化；相对于PHBHHx二维膜培养和传统的培养皿培养，三维PHBHHx膜培养在miPSCs向心肌细胞分化过程中具有更大的优势。

经导管主动脉瓣置换术40例麻醉管理分析

目的:探讨股动脉入路经导管主动脉瓣置换术(TF-TAVR)的麻醉管理。方法:回顾性分析2018年8月至2019年5月,安贞医院行TF-TAVR患者临床资料。结果:本组共收集40例患者临床资料,其中男性25例,女性15例,平均年龄(74.7±7.9)岁;患者均为高龄,基础疾病包括糖尿病肾病、慢性阻塞性肺病、冠心病及卒中等;患者术前Log-EuroSCORE I平均为(24.5±8.6)%;本组1例术中转开胸行主动脉瓣置换术,TF-TAVR成功率97.5%;除1例转体外循环换瓣术者为全麻外,其余患者的麻醉方法均为监护麻醉(MAC);术中26例(65.0%)使用了正性肌力药或/和血管活性药;ICU停留时间为4(0,4)h,术后住院时间为6(5,8)d。术后并发症包括房室传导阻滞、急性脑梗死、急性肾损伤、心房颤动和心力衰竭,本组患者均好转出院。结论:多数TF-TAVR患者术前情况危重,合并严重基础疾病,麻醉风险高;MAC适合于此类患者的麻醉并有利于预后;多学科密切配合、充分做好应急预案,对提高患者预后有利。

创份陛三尖瓣重度关闭不全外科治疗的近中期结果

目的探讨创伤性三尖瓣重度关闭不全外科治疗的时机及近中期效果。方法回顾性分析2002年1月至2018年1月在首都医科大学附属北京安贞医院心外科接受外科手术的19例有明确致伤因素的重度三尖瓣关闭不全患者资料。男性12例,女性7例,年龄(43.1±12.9)岁(范围:17~68岁)。致伤原因包括交通事故所致胸部钝性伤17例,高处坠落撞击伤2例。超声心动图提示重度三尖瓣反流伴右心系统容量高负荷,手术前心功能(纽约心脏病协会分级)Ⅱ级5例,Ⅲ级12例,Ⅳ级2例。创伤至外科治疗间隔时间为12(90)个月(范围:0.1~228个月)。三尖瓣前叶腱索断裂9例,前叶乳头肌断裂3例,前、后叶腱索及乳头肌断裂4例,瓣叶及瓣环撕裂2例,合并感染性心内膜炎1例;均合并不同程度的瓣环扩大、右心房室扩大。手术技术遵循瓣膜修复优先的原则,按手术方式分为瓣膜修复组和瓣膜置换组。采用秩和检验比较瓣膜修复组与瓣膜置换组从创伤至外科治疗间隔时间,采用配对t检验比较手术前及随访时超声心动图表现。结果实施瓣膜修复术8例,瓣膜置换术11例,其中采用机械瓣6例,生物瓣5例。三尖瓣成形组及三尖瓣置换组从创伤至外科治疗间隔时间分别为8.5(10.0)个月(范围:0.1~13.0个月)及72.0(108.0)个月(范围:2.0~228.0个月),两组差异有统计学意义(Z=-2.48,P=0.013)。围手术期死亡1例,死于爆发性肝炎所致的肝功能衰竭,其余均顺利出院。18例存活患者全部获得随访,随访(94±50)个月(范围:8~192个月),心功能Ⅰ级15例,Ⅱ级3例,因机械瓣膜功能障碍再次行瓣膜置换1例。结论创伤性三尖瓣重度关闭不全外科手术治疗的近、中期效果较好,早期诊断及治疗有助于提高瓣膜修复率。

一期杂交手术治疗主动脉弓部疾病的远期结果

目的回顾分析我院接受杂交手术(Hybrid arch repair,HAR)治疗主动脉弓部疾病的远期预后结果。方法2009年1月至2018年1月,共87例患者因主动脉弓部疾病于北京安贞医院接受HAR治疗,男76例,女11例;年龄(62.2±9.6)岁。2例为0区,46例为1区,39例为2区。结果5例(5.7%)手术死亡。中位随访46.2个月。远期随访死亡13例(19.1%)。1、3、5、10年总生存率为88.4%、83.3%、83.3%、49.8%。多因素Cox比例风险分析结果显示,卒中(HR=20.626,95%CI:2.698~157.685,P=0.004)是患者术后早期死亡的危险因素。而卒中(HR=16.234,95%CI:4.103~64.229,P<0.001)、脊髓损伤(HR=11.060,95%CI:2.150~56.893,P=0.004)为患者术后远期死亡的危险因素。结论在严格掌握手术适应证的前提下,HAR可以作为不适合接受开放手术的替代治疗方式,但应该严格筛选合适的患者。未来应该建立和完善针对HAR手术的风险评估系统和统一适应证。

主动脉弓部重建相关问题的研究进展

主动脉弓部重建是主动脉手术中最具挑战性的操作.主动脉弓部的解剖畸形包括牛型主动脉弓、迷走右锁骨下动脉、单发椎动脉,对手术方式选择和脑保护方法有直接影响.主动脉弓部重建术的风险和手术难度较大,严格掌握指征可以降低手术风险.手术中动脉插管和脑保护策略直接关系到手术能否成功.本文对主动脉弓部重建过程中上述问题作一简要综述,希望对心血管外科医师能有所帮助.