心脏外科术后重症患者正常甲状腺病态综合征研究进展

心脏外科患者往往因原发病危重、手术创伤大、术后早期严重并发症等导致危重症状态,严重影响手术效果及生存率,是目前心脏外科医师亟待解决的重大难题。甲状腺激素影响着机体各系统、器官的功能以及物质、能量代谢,在危重患者的应激反应和修复过程中发挥重要作用。正常甲状腺病态综合征(ESS)是心脏外科术后并发症之一,在重症患者中更为常见。心脏外科术后并发ESS对患者预后的影响及对ESS的干预效果一直备受争议,更多研究认为对ESS的诊疗有助于改善危重患者的预后。本文对ESS的发病机制、与心脏外科术后重症患者的关系及ESS的治疗对心脏外科术后重症患者结局的影响进行综述。

心脏术后静脉-动脉体外膜氧合辅助患者血管并发症对预后的影响及危险因素分析

目的对接受静脉-动脉体外膜氧合(V-A ECMO)辅助的心脏术后心源性休克患者血管并发症的发生情况进行分析,评估血管并发症发生的危险因素以及对患者预后的影响。方法本研究为单中心回顾性研究,纳入2017年1月至2020年12月接受股静脉-股动静V-A ECMO辅助的成人心脏术后心源性休克(PCS)患者,根据有无血管并发症将患者分为两组,比较临床预后,并采用多因素分析确定血管并发症的危险因素。结果331例接受V-A ECMO治疗的PCS患者中,118例(35.6%)发生血管并发症,其中6例(1.8%)出现下肢缺血或插管处动脉血栓需手术干预,16例(4.8%)插管部位出血需要手术干预,其余96例(29.0%)出现轻度下肢缺血无须处理。年龄大于或等于60岁(OR 1.797,P=0.020)、ECMO前6 h血乳酸水平(OR 1.062,P=0.002)、ECMO前6 h序贯器官衰竭(SOFA)评分(OR 1.160,P=0.025)、单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)(OR 0.576,P=0.032)与血管并发症相关。有和无血管并发症患者的住院生存率分别为22.9%和45.5%(P<0.001)。结论血管并发症与较高的住院死亡率相关。年龄大于或等于60岁、ECMO前6 h血乳酸水平及SOFA评分是发生血管并发症的独立危险因素,而单纯CABG术则为血管并发症发生的独立保护性因素。

心脏外科围术期体外膜氧合辅助患者目标浅镇静的效果和安全性

目的初步探讨心脏手术围术期体外膜氧合(ECMO)辅助患者,ECMO开始12～24h后或经过低温治疗已完成复温之后的维持阶段,在充分镇痛基础上行目标浅镇静的效果和安全性。方法回顾分析2016年1-12月应用ECMO辅助的心脏手术围术期心肺功能衰竭的84例成人患者数据,排除24 h内死亡17例,神志不清不能恢复17例,共50例患者实施以Richmond镇静程度评估表(RASS)评分-2～0分为目标的浅镇静策略,纳入研究。分析比对相关有效性及安全性指标。结果躁动或谵妄的发生率为26.0%(13/50)。采用浅镇静策略后,全部患者的肾替代治疗、感染、下肢缺血事件以及ECMO转机时间、住重症监护病房时间、住院时间等与既往本中心采用目标深镇静时的报道值接近,发生躁动或谵妄的患者与持续RASS评分≤0分且无谵妄的患者比较,严重心律失常发生率较高[69.2%(9/13)比35.1%(13/37)],差异有统计学意义(P=0.03)。结论心脏手术围术期ECMO辅助患者可能需要目标更深的镇静,随病情变化而制定的个体化镇静策略可能更对患者有益。

局部柠檬酸钠抗凝在急性主动脉夹层术后并发急性肾损伤进行连续肾替代疗法中的应用效果

目的 探讨局部柠檬酸钠抗凝在急性主动脉夹层术后并发急性肾损伤（AKI）进行连续肾替代疗法（CRRT）中的应用效果。方法 选取2015年1月至2016年6月于首都医科大学附属北京安贞医院就诊的急性主动脉夹层术后并发AKI患者50例。患者随机分为观察组和对照组，各25例。观察组脱落病例2例，对照组患者脱落1例，均为中途治疗死亡。观察组在CRRT治疗时予以局部柠檬酸钠抗凝；对照组在CRRT治疗时不予以抗凝剂干预。比较2组患者术后相关治疗指标、凝血功能指标、治疗前后肾功能指标和相关生化指标、死亡率和出血事件发生率差异。结果 观察组滤器使用寿命明显长于对照组［（22±4）h比（12±4）h］，ICU入住时间、总住院时间明显短于对照组［（5.9±1.1）d比（6.9±1.3）d、（16±4）d比（23±5）d］（均P＜0.05）。观察组血小板计数水平明显高于对照组［（118±25）×10^9/L比（90±25）×10^9/L］（P＜0.05）。治疗后，2组血尿素氮和血肌酐水平低于治疗前［观察组：（12±6）mmol/L比（28±10）mmol/L、（134±20）μmol/L比（299±30）μmol/L；对照组：（16±6）mmol/L比（28±9）mmol/L、（164±20）μmol/L比（300±30）μmol/L］，且观察组明显低于对照组（均P＜0.05）。观察组出血事件发生率明显低于对照组［8.7%（2/23）比33.3%（8/24）］（P＜0.05）。结论 将局部柠檬酸钠抗凝用于CRRT治疗中，能有效延长滤器使用寿命、降低出血事件发生风险，临床治疗安全性突出，于急性主动脉夹层术后并发AKI患者预后恢复有利。

透析液钙浓度对血液透析患者血钙和血磷及甲状旁腺激素的影响

目的 观察透析钙浓度对维持性血液透析患者血钙、磷及甲状旁腺激素（iPTH）的影响.方法 将北京安贞医院应用Ca^2＋浓度1.50 mmol/L透析液进行血液透析治疗的患者中血钙超过2.10 mmol/L的患者改用Ca^2＋＋1.25 mmol/L透析液,共107例,脱落6例.将患者应用Ca^2＋浓度1.50 mmol/L透析液时及应用Ca^2＋浓度1.25 mmol/L透析液6个月后血钙、磷和iPTH的化验数值进行统计分析,并根据血iPTH水平进行分组分析.结果 110例应用Ca^2＋浓度1.25 mmol/L透析液后较应用Ca^2＋浓度1.50 mmol/L透析液血钙升高[（2.39±0.22） mmol/L比（2.32±0.29） mmol/L]、血磷降低[（2.04±0.62） mmol/L比（2.19 ±0.71） mmol/L] （P ＜0.05）.血iPTH＜ 150 ng/L组20例,iPTH 150～300 ng/L组23例,301 ～600 ng/L组37例,iPTH＞ 600 ng/L组21例.血iPTH＜ 150 ng/L组应用Ca^2＋浓度1.25 mmol/L透析液进行血液透析6个月后血iPTH均值＞150 ng/L,差异有统计学意义（P＜0.05）;iPTH150～300 ng/L组应用Ca^2＋浓度1.25 mmol/L后较应用Ca^2＋浓度1.50 mmol/L透析液血磷下降[（1.87±0.55） mmol/L比（2.09 ± 0.70） mmol/L],但差异无统计学意义（P＞0.05）;iPTH 301 ～ 600 ng/L组应用Ca^2＋浓度1.25 mmol/L后较应用Ca^2＋浓度1.50 mmol/L透析液iPTH和血磷略下降[（410±330） ng/L比（443 ± 92） ng/L,（2.03±0.55） mmol/L比（2.11 ±0.69） mmol/L],差异无统计学意义（P＞0.05）,血钙升高差异有统计学意义[（2.38±0.21） mmol/L比（2.26 ±0.22） mmol/L] （P ＜0.05）.结论 应用Ca^2＋浓度1.25 mmol/L透析液不会降低患者血钙水平,iPTH＜ 150 ng/L或＞600 ng/L应用Ca^2＋＋浓度1.50 mmol/L透析液治疗会导致血钙水平偏高,血钙磷乘积明显升高;血iPTH＜ 150 ng/L应用Ca^2＋浓度1.25 mmol/L透析液可刺激甲状旁腺使iPTH升高,对预防低转运骨病有益;应用Ca^2＋浓度1.25 mmol/L透析液可给含钙的磷结合剂治疗提供空间.

骨髓间充质干细胞对体外循环术后患者中性粒细胞胞外诱捕网形成的影响及机制

目的探讨骨髓间充质干细胞(MSCs)对体外循环术后患者中性粒细胞胞外诱捕网(NETs)形成的影响及机制。方法选取2020年5—6月于首都医科大学附属北京安贞医院行体外循环手术的患者30例,分离患者术后外周血中性粒细胞(NEU),分为A组(单独培养NEU后加入二甲基亚砜反应)、B组(单独培养NEU后加入佛波酯反应)、C组(NEU与MSCs共培养后加入佛波酯反应)、D组[NEU与转染超氧化物歧化酶3(SOD3)-si RNA的MSCs共培养后加入佛波酯反应]、E组(NEU与转染对照si RNA的MSCs共培养后加入佛波酯反应),各6例。比较各组SOD3、活性氧、NETs、髓化过氧化物酶(MPO)水平及MPO活性。结果C组SOD3水平均高于A、B、D组(均P<0.05)。B组活性氧、NETs、MPO水平及MPO活性均高于A、C组[(304±23)比(52±6)、(74±6),(47811±857)μg/L比(31491±1208)、(36911±1730)μg/L,(65334±4394)ng/L比(47541±733)、(50020±374)ng/L,(0.0086±0.0011)比(0.0032±0.0002)、(0.0056±0.0010)],且D组上述指标均高于C组(均P<0.05),E组上述指标与C组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论MSCs在体外可抑制NEU活性氧水平和NETs的形成,且其调控作用与其释放SOD3有关。

急性A型主动脉夹层术后急性肾损伤行连续性肾脏替代治疗患者出院后90天内死亡的预后因素分析

目的探讨急性Stanford A型主动脉夹层(简称A型夹层)手术后发生急性肾损伤行连续性肾脏替代治疗(CRRT)患者出院后90 d内死亡的预后因素。方法回顾性分析2016年7月至2019年2月于首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科因急性A型夹层术后发生急性肾损伤应用CRRT的126例患者的临床资料。男性83例,女性43例,年龄(52.9±11.2)岁(范围:25~70岁)。记录患者的人口学特征、疾病相关信息、围手术期资料、CRRT期间检验指标、并发症及患者出院后90 d内生存信息。通过Kaplan-Meier生存分析、单因素和多元Cox比例风险模型确定患者出院后90 d内死亡的预后因素。结果57例患者出院后90 d内死亡(45.2%,57/126)。Kaplan-Meier生存分析及单因素Cox比例风险模型分析结果显示,死亡组与生存组差异有统计学意义的项目包括患者年龄≥65岁、CRRT后12 h高乳酸值、肺部感染、肝功能障碍、存在永久性神经系统并发症、术后射血分数<45%(P值均<0.05)。将上述因素纳入多元Cox比例风险模型,结果显示,年龄≥65岁(HR=2.14,95%CI:1.09~4.21,P=0.03)、CRRT后12 h高乳酸值(HR=1.13,95%CI:1.06~1.20,P=0.01)、术后射血分数<45%(HR=2.21,95%CI:1.09~4.51,P=0.03)是患者出院后90 d死亡的预后因素。结论急性A型夹层术后发生急性肾损伤行CRRT的患者,出院后90 d内死亡的预后因素包括年龄≥65岁、CRRT后12 h高乳酸值、术后射血分数<45%,识别预后因素对提高此类患者的救治成功率可能有益。