心外科医院感染病案书写缺陷与防范

目的了解医院感染病案的质量现状,探讨提高医院感染病案质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三甲医院心外科2003~2008年医院感染病案。结果医院感染病案普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是术前总结（86.8%）、术前讨论（71.7%）和首页诊断（52.8%）。结论从病历形成前、病历形成过程中对医院感染病历书写进行干预,可以切实提高医院感染病案书写质量,为医院感染的管理提供完善的原始资料,促进医院感染的管理。

临床医师病案室轮转制度的实施与评价

目的探讨临床医师病案室轮转制度对病案质量的影响。方法对医师进行培训、考核并督导其完成量化的轮转工作,比较此制度实施前后的考核指标。结果轮转制度实施后病案质量评分(85.62.vs.95.17,P<0.001)、病案知识评分(81.09.vs.93.63,P<0.001)及病案法律法规知晓率(80.60%.vs.97.01%,P<0.01)均显著性提高,病案缺陷率(32.84%.vs.21.39%,P<0.05)及返修率(37.81%.vs.16.92%,P<0.001)均显著性降低。结论病案室轮转制度增强了医师的病案质量及法律意识,有利于提高病案内涵质量。

合法修改病案减少医疗纠纷

目的明确病案特征及其与各项法律法规的关系,在保证病历真实、完整、及时的前提下修改完善病历记录。方法在法律约束下修改病案;并严格遵循规定与制度。结论加强病历书写的内涵质量和各种法律法规的学习,增强法律意识,减少医疗纠纷。

结合卫生部新规范分析急诊留观病案的书写质量

目的通过加强书写质量监控,提高急诊留观病案的书写质量。方法根据卫生部及北京市卫生局相关病历书写基本规范的相关要求,对2244份急诊留观病案进行质量检查。结果 2244病案中有309份存在不同书写缺陷。结论提高留观病历书写质量的关键在于合理分配急诊留观人力资源,调整工作流程,提高急诊科医务人员的法律意识和责任心,强化病历书写规范。

合理设计医疗纠纷病案复印工作流程

随着医疗纠纷的逐渐增多,设计合理的纠纷病案复印工作流程是病案管理的新课题。自2007年,我科逐步完善纠纷病案复印的工作流程,使差错逐年降低,2009年纠纷病案复印的差错率几近为零,这是保证医疗纠纷得以顺利解决的前提条件之一。

病案库房消防设施的更新

传统的干粉灭火器用于病案库房灭火,对于纸张损毁严重,灭火效力低。随着科学的不断发展,使用惰性气体自动喷射灭火—七氟丙烷气体自动灭火系统,具有保护纸张、灭火效力强、24小时实时监控的特点。病案库房消防设施的更新是病案专业又一次重大进步。

举办病案书写岗前培训班体会

病案管理,是医院医疗质量管理中的重要组成部分。本文介绍了我院多年来,举办病案书写岗前培训工作的具体操作方法及体会。使参加学习班的临床医师充分认识到病案是法律文书的重要性,端正态度,认真书写好每份病案,保证医疗质量。

适应新形势浅谈病案质量控制

病案是医疗信息的重要载体。本文介绍我院采取五项病案质量管理措施。一、做好病案服务工作:复印病历。二、抓病案形成环节质量:1科主任负责制。2举办病案书写岗前培训班。3抽查病房运行病历。三、严格管理病历书写事宜:有三种情况不能重新抄写病历记录。四、病历展览与病历奖惩:与奖金挂钩。五、终末质量控制与召开病案委员会:病案室每月上报医务处病案质量情况。定期召开病案委员会,解决新问题,保证医疗质量服务于广大人民群众。

病历书写的临床教学

病历书写是临床所有专业医师必备的基本技能之一,如何使病历书写的临床教学,在依据教学大纲的前提下,必须以符合国家和卫生部等相关法律法规为根本,与临床实践紧密结合,抓住教学中主要诊断的选择、危重疑难病案、围手术期病历书写等重点和难点问题,努力克服教学与临床工作中的反差,不断提高病历书写的教学质量。

673份“一本通”病历质量分析与对策

"一本通"门急诊病历手册是北京市卫生局推行的一项利民举措。不同医院使用同一门诊病历手册,达到了医疗资源共享。通过对673份"一本通"病历的检查,分析缺陷原因,采取一些相应的管理方法和具体措施,确保病案资源更好地为患者服务。