外科重症监护病房中呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

目的：分析外科重症监护病房（ SICU）中呼吸机相关性肺炎（ VAP）的危险因素。方法回顾性分析2011年1月至2012年12月入SICU治疗的应用机械通气＞48 h的非心脏手术患者117例，分为VAP组（21例）和非VAP组（91例），分析2组患者的临床资料，应用多元Logistic回归分析VAP的独立危险因素。结果 VAP组和非VAP组在急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分、保留气管插管/气管切开时间、确诊VAP前使用抗生素的种类、存在非感染性肺疾患、肺外感染灶、使用2 d以上留置胃管、胃肠内营养、激素使用比例等比较，差异有统计学意义[急性生理和慢性健康评分状况Ⅱ评分：20±8比13±4，保留气管插管/气管切开时间：17（12，29）d比3（2，5）d，使用抗生素的种类：≥3种69．2％（18/26）比9．9％（9/91），＜3种30．8％（8/26）比90．1％（82/91），存在非感染性肺疾患：30．8％（8/26）比10．0％（10/91），肺外感染灶：76．9％（20/26）比29．7％（27/91），使用2 d以上留置胃管：96．2％（25/26）比54．9％（50/91），胃肠内营养：61．5％（16/26）比13．2％（12/91），激素使用比例：73．1％（19/26）比14．3％（13/91）]（P＜0．05或P＜0．01）。 VAP组患者休克、肾衰竭、心力衰竭、多器官功能障碍综合征（ MODS）发生率高于非VAP组患者， SICU停留时间和住院时间长，病死率高，差异有统计学意义[65．4％（17/26）比17．6％（16/91），50．0％（13/26）比7．7％（7/91），26．9％（7/26）比8．8％（8/91），73．1％（19/26）比6．6％（6/91），23（18，38） d比5（4，8）d，50（34，63）d比28（20，38）d，53．8％（14/26）比2．2％（2/91）]（P ＜0．05或P＜0．01）。保留气管插管/气管切开时间、确诊VAP前使用抗生素的种类及使用超过2 d的激素是VAP发生的独立危险因素[比值比（OR）＝1．485，95％置信区间（CI）：1．157～1．907；OR＝17．062，95％CI：1．382～210．591；OR＝37．838，95％CI：2．447～585．172]。结论保留气管插管/气管切开时间、应用抗生素种类和激素是VAP发生的独立危险因素。

依达拉奉在颈动脉内膜剥脱术中的脑保护作用

目的研究依达拉奉在颈动脉内膜剥脱术（CEA）中的脑保护作用。方法60例拟行单侧CEA患者完全随机分为观察组和对照组，各30例。观察组麻醉诱导后将0．5mg／kg依达拉奉溶入100ml0．9％氯化钠溶液中静脉滴注，30min内滴注完毕；对照组麻醉诱导后静脉滴注0．9％氯化钠溶液100ml。比较2组术前和术后3d简易精神状态量表（MMSE）评分以及苏醒时间和外科重症监护室（SICU）停留时间，以及麻醉诱导后10min（T1）、开放颈动脉后10min（T2）、2h（T3）、24h（T4）、72h（T5）各时点血清s100—β蛋白和神经元特异性烯醇化酶（NSE）含量。结果2组内T2～T4各时点的血清S-100β蛋白和NSE水平均明显高于T1时点[观察组S-100β：（1．03±0．32）、（1．70±0．69）、（0．69±0．23）μg/L比（0．35±0．06）μg/L，NSE：（11．0±2．3）、（12．8±3．0）、（9．6±1．0）μg/L比（8．2±1．6）μg/L；对照组S-100β：（1．28±0．30）、（2．22±0．65）、（0．85±0．28）μg/L比（0．33±0．07）μg/L，NSE：（12．3±2．5）、（14．8±3．0）、（10．2±1．2）μg/L比（8．5±1．4）μg/L，均P〈0．05]。观察组T2～T4各时点的血清S-100β蛋白和NSE均明显低于对照组相应时点（P〈0．05）。观察组与对照组患者术后苏醒时间以及SICU停留时间差异无统计学意义[分别为（83±47）min比（94±74）min，（27±8）h比（28±9）h，均P〉0．05]。2组患者术后3dMMSE评分均明显低于术前1d[观察组：（25．7±2．3）分比（26．3±2．5）分；对照组：（24．7±3．1）分比（26．4±2．7）分，P〈0．05]。观察组有3例（10．0％）可诊断为术后认知功能障碍（POCD），对照组有9例（30．0％），组间POCD发生率差异有统计学意义（P〈0．05）。结论依达拉奉可降低CEA术中及术后血清s100—β蛋白及NSE水平，有效减轻手术患者的脑损伤，改善术后患者MMSE评分，降低POCD的发生率，具有一定的脑保护作用。

医德培养与做人教育探讨

临床医学的特殊性决定了医务人员必须要具备较强的人文素养,人文精神是医学生素质全面发展的基础。解读家庭伦理道德的启蒙性、感染性特点,分析家庭伦理道德环境对医生的医德心理、医德"价值观"形成与发展的影响。提出在医学教育中应加强人文教育与医学职业道德教育的融合,构建有医学特色的人文课程体系,以培养富有医学人文精神的高素质临床医学人才。

老年患者单侧膝关节置换术后心肌缺血危险因素分析

目的:探讨老年患者膝关节置换术后心肌缺血的发生率及危险因素。方法:选择行择期单侧膝关节置换术的>60岁患者369例进行研究,记录入选患者术前的一般资料、术前合并症、术中及术后情况,及术后心肌缺血发生情况。以是否发生心肌缺血分组对患者围术期指标行单因素分析,筛选出术后心肌缺血的可能危险因素,并进行多因素回归分析。结果:369例患者中,6例(1.63%)术后发生心肌缺血。单因素分析提示术前合并冠心病、心律失常、糖尿病病史,及术后输血量是术后心肌缺血的可能危险因素。而多因素回归分析显示上述因素并不能成为术后心肌缺血的独立危险因素,而冠心病病史仍可作为较强的术后心肌缺血的预测因素。结论:术前合并冠心病病史的患者,在膝关节置换术后发生心肌缺血的可能性增高,因此识别术前具有高危心肌缺血风险的患者并采取干预措施,尽量减少术中出血量,对降低围术期心肌缺血的发生率并改善患者的预后具有重要意义。

妊娠合并艾森曼格综合征重症监护病房处理22例报告

在中国，妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的第2位原因。回顾性分析本院2001年至2009年收治的艾森曼格综合征孕产妇临床资料，并针对如何提高患者在重症监护病房（ICU）期间的安全性进行讨论。

妊娠合并心脏病患者心脏不良事件危险因素分析

目的探讨心脏病孕产妇发生心脏不良事件的危险因素，为改善此类患者妊娠结局提供帮助。方法回顾性分析2004-2012年在首都医科大学附属北京安贞医院综合外科监护病房住院的围产期心脏病孕产妇的临床资料。采用单因素和多因素logistic回归分析心脏病孕产妇发生心脏不良事件的危险因素。结果190例孕龄≥20周心脏病孕产妇人选本研究，其中先天性心脏病134例（70．5％），风湿性心脏病30例（15．8％），心肌病10例（5．3％），围生期心肌病2例（1．1％），原发性高血压性心脏病14例（7．4％）。42例（22．1％）患者发生心脏不良事件。7例患者死亡，病死率3．7％。死亡原因为循环衰竭死亡4例；继发肺部感染，呼吸、循环衰竭死亡2例；风湿性心脏病二尖瓣置换术后患者，孕晚期瓣膜功能急性失调，急诊终止妊娠同时行二次换瓣术，术后因严重肺动脉高压、循环衰竭死亡1例。多因素logistic回归分析显示，孕前纽约心脏病协会心功能分级〉I级、产前左心室射血分数〈50％、产前应用血管活性药、重度肺动脉高压[肺动脉收缩压（SPAP）〉80mmHg（1mmHg=0．133kPa）]是心脏病孕产妇发生心脏不良事件的独立危险因素。结论心脏病孕产妇心脏不良事件发病率高，重度肺动脉高压（SPAP〉80mmHg）、孕前心功能差是导致心脏病孕产妇发生心脏不良事件的主要危险因素，临床工作中应加强对此类患者的密切监护及合理治疗。

大承气汤加味治疗急性重症胰腺炎36例

目的:观察大承气汤加味治疗急性重症胰腺炎的临床疗效。方法:36例急性重症胰腺炎患者,随机分为两组,对照组单纯予以西药常规治疗,治疗组在常规治疗的基础上应用大承气汤加味治疗,比较两组患者的临床疗效、相关测定指标以及不良反应情况。结果:治疗组总有效率88.9%,对照组总有效率66.7%,治疗组疗效明显高于对照组(P<0.05);与对照组治疗后相比,治疗组降低血、尿淀粉酶和C反应蛋白(CRP)的作用更明显(P<0.01)。两组体温恢复正常时间,腹痛缓解时间,血尿淀粉酶恢复正常时间,白细胞恢复正常时间比较,治疗组均短于对照组(P<0.01)。治疗组不良反应明显低于对照组。结论:采用大承气汤加味治疗急性重症胰腺炎治疗效果优于单纯西药常规治疗。

肺移植术后早期的重症监护及处理

目的总结同种异体原位肺移植术后早期监护与治疗经验，以提高肺移植手术的成功率。方法对2005年5月至2011年5月9例原位肺移植术患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组男5例，女4例；年龄21～67岁，平均（46．1±14．1）岁；生存6例。病因为肺纤维化4例，肺淋巴管平滑肌瘤病3例，双侧支气管扩张（支扩）2例；行单纯左肺移植1例，右肺移植3例，双侧单肺序贯式肺移植5例。术后呼吸机辅助2～32天；监护室停留3—42天；术后住院3～60天；术后并发急性排斥反应2例，肺感染4例（3例使用体外膜氧合辅助治疗）；死亡3例，死因为感染2例，循环衰竭1例。6例生存，生存率66．7％。结论肺移植术后早期处理应重视血流动力学监测和处理，合理应用血管活性药和利尿药物，通过药物和通气调整肺循环阻力，应用肺保护机械通气策略，降低机械通气和带管时间，控制术后肺感染的患病率，对于肺移植患者安全度过围术期至关重要。

从生化指标判断重症监护室内急性胰腺炎病人的预后

目的:研究重症监护室内急性胰腺炎病人的生化指标,从中判断其与预后相关性。方法:重症监护室内急性胰腺炎病人共计60名,按照血、尿淀粉酶;胰脂肪酶;胰淀粉酶以及球蛋白等生化指标测定结果分成预后良好组和预后差组。并且和应用修订全身性炎症反应综合征指标的结果进行比较。结果:生化指标联合诊断的准确度为93%,精密度为95%,曲线下面积为0.978;修订全身性炎症反应综合征的指标诊断的准确度为91%,精密度为95%,曲线下面积为0.960。即从生化指标判断和应用修订全身性炎症反应综合征的指标判断的精密度相近,但生化指标判断的准确度和曲线下面积略高。结论:联合生化指标血、尿淀粉酶;胰脂肪酶;胰淀粉酶以及球蛋白的测定对于判断重症监护室内急性胰腺炎病人的预后具有良好的应用价值。

妊娠合并先天性心脏病相关肺动脉高压预后及影响因素分析

目的 探讨妊娠合并先天性心脏病（CHD）相关肺动脉高压（PAH）患者围产期结局、相关影响因素及远期转归.方法 回顾性分析2004—2013年北京安贞医院妇产科及综合外科ICU住院并诊断为CHD相关PAH孕产妇的临床资料,并对患者的生存和诊治等进行随访.结果 入选110例CHD相关PAH孕产妇,PAH轻度者11例,PAH中度者33例,PAH重度者66例.孕期纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级下降≥2级、呼吸衰竭、PAH危象、心律失常发生率分别为25.5%（28/110）、7.3%（8/110）、10.0%（11/110）、10.0%（11/110）,其中孕期NYHA心功能分级下降≥2级、呼吸衰竭在PAH轻中度和重度者间比差异有统计学意义.院内死亡8例（7.3%）,均为重度PAH患者.多因素logistics分析显示,肺动脉收缩压是孕产妇围术期死亡的危险因素（OR=1.042,P=0.005）.足月产55例（50.0%）,医源性流产35例（31.8%）.PAH重度者足月产比例降低,医源性流产、小于胎龄儿（SGA）比例明显升高.新生儿畸形发病率为8.0%（6/75）.随访率61.8%（63/102）.1例患者于出院数天后猝死,其余62例患者均存活.随访时NYHA心功能分级Ⅰ-Ⅱ级53例（85.5%）,Ⅲ-Ⅳ级9例（14.5%）.孕期心功能恶化与远期心功能恶化相关性不显著（P=0.767）.结论 妊娠合并CHD相关PAH患者围术期病死率、母婴不良事件发生率高,肺动脉收缩压是孕产妇围产期死亡的主要危险因素.CHD相关PAH孕产妇产褥期后总体转归良好.

肺动脉导管在妊娠合并肺动脉高压患者围产期的应用

目的 探讨肺动脉导管（PAC）在妊娠合并肺动脉高压患者围产期的应用,为PAC在此类患者中的应用提供参考.方法 回顾性分析2006-2014年首都医科大学附属北京安贞医院综合外科ICU收治的妊娠合并肺动脉高压患者的临床资料,比较留置与未留置PAC患者的临床及预后.结果 术前超声心动图测量肺动脉收缩压,留置PAC患者为（103.0±24.1） mmHg（1 mmHg =0.133kPa）,未留置PAC患者为（96.4 ±27.3） mmHg,差异无统计学意义（P=0.175）.超声心动图测量肺动脉压与PAC测量肺动脉压比,有高估或低估的可能,差值波动在-38.4 ～ 49.5 mmHg.与未留置PAC患者比,留置PAC患者特发性肺动脉高压比例较高（20.0％比3.2％）;术中采用连续硬膜外麻醉比例高（89.1％比65.1％）;去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、西地那非、前列地尔、伊洛前列素及低分子肝素的使用较多;病死率较高（16.4％比3.2％）;低体重儿（63.9％比30.6％）、极低体重儿（19.4％比13.9％）的比例较高;人工流产比例略低（5.5％比17.5％）.留置PAC患者术后ICU停留时间[6.0（5.0）d比1.0（3.0）d]、术后住院时间[8.0（6.0）d比8.0（4.0）d]、总住院费用[43 999.22（38 267.27）元比14 878.24（10 564.47）元]高于未留置PAC患者.PAC相关并发症的发生率为7.3％.结论 对临床症状较重的妊娠合并中、重度肺动脉高压患者留置PAC,有利于围产期持续肺动脉压监测及指导药物治疗,以改善患者的临床结局,降低短期病死率,而超声心动图测量肺动脉压不能替代PAC在肺动脉压监测中的地位.

妊娠对先天性心脏病相关肺动脉高压患者远期预后影响的初步研究

目的 探讨妊娠对先天性心脏病相关肺动脉高压（PAH-CHD）患者远期预后的影响.方法 回顾性分析2004-2013年北京安贞医院收治且获得随访的40例合并PAH-CHD孕产妇患者（妊娠组）的临床资料,以1∶1比例选择同期未妊娠的40例PAH-CHD女性患者为对照（对照组）,于2016年4-10月随访两组患者的生存结局、心功能状况（远期心功能分级）,比较两组远期临床结局的差异.结果 平均随访（6.5±1.9）年.两组均无死亡病例.妊娠组与对照组的远期心功能纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅰ～Ⅳ级分别为13、19、6、2例与16、17、7、0例,差异无统计学意义（Z=-1.41,P=0.16）.调整年龄、随访时间、靶向药物治疗、艾森门格综合征后显示,妊娠对PAH-CHD患者远期心功能恶化的影响无统计学意义（P=0.70,OR=1.32,95％ CI：0.33 ～5.37）.结论 妊娠对PAH-CHD患者的远期心功能预后可能无明显影响.