治疗慢性心力衰竭:先用血管紧张素转换酶抑制剂还是β-阻滞剂?

循证医学(Evidence-based medicine)是近年临床医学发展的重大进展,亦为临床医生倍加关注的热点。在临床观察性研究的基础上,国际上不断公布随机、双盲、安慰剂对照的大规模临床试验(randomized controlled trial,RCT)结果。同时,国际权威专业学术团体汇总新发表的RCT和临床荟萃等资料,不断修订或制订相关疾病诊断和治疗指南,以规范临床工作。临床试验是制定临床指南的依据,而临床指南则用于指导和规范临床实践。与欧美发达国家相比,我国循证医学发展相对迟缓,严谨的临床试验相对较少,临床指南缺乏国内循证证据,不规范的临床诊断和治疗行为仍广泛存在于临床实践中。循证医学理念和实践仍需进一步加强。为此,本刊自2006年开始开辟循证医学专栏。专栏将特邀国内相关专家,根据国内外发表的最新临床试验和临床指南等循证医学资料,对其重点内容进行介绍、解读和评述,以供读者在临床实践中参考。

经桡动脉应用单根JL3.5指引导管完成心电图指导下罪犯血管急诊介入治疗对心肌梗死门囊时间的影响

目的探讨心电图指导下经桡动脉采用单根JL3.5指引导管对急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者梗死相关动脉(IRA)急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对门囊(D2B)时间的影响。方法选取2017年8月至2019年5月我中心连续收治拟行急诊PCI的252例STEMI患者随机分为两组:单导管组(n=126)应用JL3.5指引导管首先完成心电图识别的IRA造影和介入治疗,然后完成对侧冠状动脉造影。对照组(n=126)采用多功能造影导管完成双侧冠状动脉造影,然后行IRA介入治疗。研究主要终点是D2B时间,次要终点包括导管室门囊(C2B)时间和30天主要不良心脑血管事件(MACCE),包括死亡、再发心肌梗死、靶血管重建、卒中,30天出血学术研究联合会(BARC)出血分级≥3级出血事件,采用意向性分析两组结果。结果与对照组相比,单导管组D2B中位数时间[52.83(41.18~67.20)min比58.16(47.30~81.07)min,P=0.013]、C2B中位数时间[17.00(14.53~21.85)min比25.68(21.10~32.00)min,P<0.001]和透视时间[8.56(6.03~12.20)min比10.16(7.36~13.50)min,P=0.007]均显著减少。单导管组D2B≤90 min和≤60 min达标率明显高于对照组(90.48%比80.95%,P=0.031;61.11%比45.24%,P=0.012)。两组更换至股动脉比例(3.17%比3.97%,P=1.000)、造影成功率(96.03%比94.44%,P=0.554)、导管更换率(6.35%比11.11%,P=0.181)和操作成功率(91.27%比85.71%,P=0.167)相似,两组均无导管操作相关并发症发生。30天MACCE(3.97%比6.35%,P=0.393)和BARC≥3级出血事件(0.79%比1.59%,P>0.05)两组无差异。结论心电图指导下经桡动脉应用单根JL3.5指引导管直接行STEMI患者IRA急诊PCI治疗可以明显缩短D2B时间、C2B时间和透视时间,提高D2B时间达标率。

急性心肌梗死患者替奈普酶与爱通立溶栓死亡及非致死并发症发生率的对比研究

目的:本研究欲观察TNK-tPA对中国急性ST段抬高心肌梗死患者纤溶治疗后,死亡及非致死并发症的发生率。方法:2002年10月至2004年3月间,于北京五家医院,入组急性ST段抬高心肌梗死发病6小时患者,随机给于替奈普酶(TNK-tPA)或爱通立(rt-PA),给药后90分钟行冠状动脉造影。TNK-tPA的给药法为:采用体重校正的剂量(0.53mg/kg)10秒钟以上静推。rt-PA给药法为:15mg静脉推注;接着按0.75 mg/kg,总量不超过50mg,静脉输注30分钟;然后0.5mg/kg,总量不超过35mg,静脉输注60分钟。伴随治疗包括阿司匹林、肝素。其他药物按试验用药标准,介入治疗和冠状动脉旁路移植手术可根据医生考虑及90分钟冠脉造影结果决定。主要观察指标为:30天内的死亡率、非致死性严重心脏病事件(包括:再梗死、心肌缺血复发、心力衰竭、重度心律失常、需介入治疗及其它临床心脏事件)。结果:共110例急性ST段抬高心肌梗死患者进入统计分析,其中TNK-tPA组58例,rt-PA组52例。死亡率为:13.8%和9.6%(TNK-tPA对rt-PA,P=0.565);非致死性严重心脏并发症的发生率分别为:10.35%和11.54%(TNK-tPA对rt-PA.P=1.0)。结论:初步结果显示.TNK-tPA溶栓治疗30天死亡率较高。但有待于进一步研究。

急诊介入治疗急性心肌梗死冠脉内大量血栓形成患者2例

1 病例1 1.1 一般资料 男性，56岁，主因突发持续胸痛5小时来院。既往高血压8年。入院查体血压128/69 mm Hg，双肺未及啰音，心率48次/分，律齐，腹软，下肢不肿，体重75 kg。入院心电图示窦缓，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST抬高0.2～0.4 mV，Ⅰ、AVL， V2-5导联ST压低0.1～0.2 mV（图1）。入院诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能KILLIPⅠ级；心律失常，窦性心动过缓；高血压2级（极高危）。立即予拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg嚼服后行急诊介入治疗，冠脉造影示RCA中段巨大血栓影，狭窄99%，远端血流TIMIⅡ级（图2）。

卡维地洛和美托洛尔对大鼠急性心肌梗死后胶原重构影响的对比研究

目的 对比研究非选择性 β受体阻滞剂卡维地洛及选择性 β1 受体阻滞剂美托洛尔对大鼠心肌梗死后胶原的影响 ,以了解卡维地洛改善心室重构及心功能的机制。方法 将梗死后 4 8h存活大鼠分为心肌梗死对照组、美托洛尔组 (15mg·kg- 1 ·d- 1 )、低剂量卡维地洛组 (1mg·kg- 1 ·d- 1 )和高剂量卡维地洛组 (10mg·kg- 1 ·d- 1 )。另设假手术组。给药 6周后 ,测量血流动力学参数及心功能。取血测量血浆内皮素及血管紧张素Ⅱ。测量心肌梗死区及非梗死区的总间质胶原容积分数 (ICVF)及Ⅰ、Ⅲ型胶原的ICVF。结果 美托洛尔及卡维地洛均可减低左心室舒张末压、增加左心室内压最大上升和下降速率 ,以高剂量卡维地洛组效果最好。与心肌梗死对照组比较 ,高剂量的卡维地洛可减轻心肌非梗死区尤其是右心室的ICVF及Ⅰ、Ⅲ型胶原的ICVF。低剂量卡维地洛及美托洛尔对间质胶原影响不明显。结论 卡维地洛可抑制非梗死区胶原增生 ,减少心肌纤维化 ,而美托洛尔无此作用。

急性心肌梗死患者TNK-tPA与rt-PA溶栓出血发生率的对比研究

目的:本研究欲观察替奈普酶(TNK-tPA)对中国急性ST段抬高心肌梗死患者纤溶治疗后的出血发生率。方法:2002年10月～2004年3月间,于北京5家医院,入组急性ST段抬高心肌梗死发病6小时患者,随机给于TNK-tPA或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA,爱通立),给药后90分钟行冠状动脉造影。TNK-tPA的给药法为:采用体重校正的剂量(0.53 mg.kg-1)10秒钟以上静推。rt-PA给药法为前负荷法。伴随治疗包括阿司匹林、肝素。其他药物按试验用药标准,介入治疗和冠状动脉旁路移植手术可根据医生考虑及90分钟冠脉造影结果决定。主要观察指标为:30天轻度出血、中/重度出血(除ICH)、脑出血的发生率。结果:110例ST段抬高急性心肌梗死患者进行统计分析,其中TNK-tPA组58例,rt-PA组52例。纤溶治疗后30天内轻度出血的发生率分别为:24.14%和17.3%(TNK-tPA对rt-PA,P=0.483);中重度出血的发生率分别为:8.62%和5.77%(TNK-tPA对rt-PA,P=0.72);脑出血的发生率分别为:3.45%和1.92%(TNK-tPA对rt-PA,P=1.00)。结论:初步结果显示,TNK-tPA溶栓治疗后脑出血发生率较高,TNK-tPA的安全性未得到证实,有关其在国内的临床使用有待于进一步研究。

PTCA中急性早期心肌缺血时心室传导的改变

为研究急性心肌缺血对心室传导的作用，以PTCA（球囊扩张）作为急性早期心肌缺血的模型，在13例未经选择的PTCA病人分别于球囊扩张术前、术中和术后记录信号叠加心电图。结果表明，急性严重心肌缺血可引起心室传导改变，而且这种改变可随心肌缺血缓解而逆转。提示其基础是功能性而非解剖学的，解剖学改变通常发生于陈旧心肌梗塞；同时间接证实，急性心肌缺血时室性必律失常的机理是折返。

北京地区心内科门诊冠心病患者胆固醇控制现状调查

目的了解北京地区二、三级医院心内科门诊冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL．C）控制现状。方法入选在北京地区4家三级医院和4家二级医院心内科门诊就医的冠心病患者903例。所有患者均完成调查问卷（包括一般资料、心血管疾病史、胆固醇相关知识以及他汀药物治疗情况），同时检查血脂水平。分析LDL—C达标情况及其影响因素。结果共收到有效调查问卷876份。其中，男性619例（70．7％），女性257例（29．3％）；年龄（64．9±10．7）岁。冠心病患者LDL-C达标率为36．9％（262／709），冠心病极高危患者LDL—C达标率为13．5％（27／173）。LDL—C达标率二级医院患者显著低于三级医院[31．3％（121／386）比43．7％（141／323），P〈0．01]，女性患者显著低于男性[27．1％（60／261）比41．3％（201／496），P〈0．01]，糖尿病患者显著低于非糖尿病患者[13．5％（27／200）比44．7％（197／441），P〈0．01]。〈60岁和〉80岁患者的LDL—C达标率显著低于60～70岁和70—80岁患者（P〈0．05）。LDL—C达标率在是否高血压、行经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术、心肌梗死、吸烟、定期测量血脂、了解LDL—C达标值、注意控制饮食、坚持运动患者之间差异无统计学意义（P均〉0．05）。18．2％（129／709）的患者未服用或不知道是否服用他汀类药物。在未服用他汀类药物的原因中，47．9％（23／48）与医生未开处方有关，27．1％（13／48）为患者自行停用。结论北京地区冠心病患者LDL—C达标率处于低水平，医生和患者对胆固醇知识仍然缺乏，需要加强医生继续教育和患者健康教育，提高治疗依从性。

234例原发性高血压患者血压昼夜节律分析

目的 探讨原发性高血压患者血压昼夜节律曲线类型和年龄、性别、血压水平、眼底小动脉、肾功能及血管内皮功能之间的关系。方法 选择初诊原发性高血压患者 2 34例 ,根据动态血压检测结果将昼夜节律曲线分为反杓型、非杓型、杓型和超杓型 4组。检测 2 4h动态血压、眼底、血液生化及血管内皮功能。结果 不同血压曲线类型组之间收缩压、舒张压、脉压、年龄以及各曲线类型组之间单纯收缩期高血压的分布有显著差异 ,其中 ,反杓型组和非杓型组的年龄显著大于杓型组 ,非杓型组中单纯收缩期高血压的比例高于杓型组 ;而不同血压曲线类型组之间性别、眼底动脉硬化程度、尿素氮、血肌酐、内皮素及一氧化氮无显著性差异。结论 4种血压节律曲线类型与年龄明显相关 ,而与性别、眼底小动脉硬化程度、肾功能、血管内皮功能之间无明显相关关系。

中枢神经系统给药的研究进展

近年来,针对中枢神经系统疾病,开发了各种释药系统,但由于血脑屏障的存在,大多数常规药物难以进入脑部,从而影响药效的发挥。文中总结了国内外近10年中枢神经给药研究的现状,包括药物传输系统(前药系统、载体给药系统、微粒给药系统等)、给药方法(脑室内注射、鼻腔给药、植入疗法、肌内注射和腹腔注射)、临床常用药物(阿莫达非尼片等药物),并阐述了各自的机制、利弊。

急性心肌梗死患者替奈普酶溶栓疗效和安全性评价

目的本研究观察替奈普酶（TNK-tPA）对中国急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的疗效和安全性。方法2002年10月至2004年3月，在北京市的宣武医院、同仁医院、人民医院、友谊医院和安贞医院，入组急性STEMI发病6h患者，随机给予TNK—tPA或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），给药后90min行冠状动脉造影。主要疗效指标为溶栓治疗90min时，梗死相关动脉TIMI3级血流的患者百分数。其他指标包括90min梗死相关动脉TIMI2／3级血流率、30d的病死率、中重度出血及脑出血发生率。共110例STEMI患者进行统计分析，其中TNK-tPA组58例，rt-PA组52例。结果两组患者溶栓后90min冠状动脉造影TIMI3级血流率分别为68．4％（39／57）和66．7％（34／51，P=1．00）；TIMI2／3级血流分别为89．5％（51／57）和80．4％（41／51，P=0．278）；30d的病死率分别为13．8％（8／58）和9．6％（5／52，P=0．565）；中重度出血及脑出血的发生率分别为8．6％（5／58）和5．8％（3／52，P=0．72）及3．5％（2／58）和1．9％（1／52，P=1．00）。结论TNK—tPA溶栓治疗90min TIMI3级血流率、TIMI2／3级血流率、30d病死率、中重度出血发生率与rt—PA相似；TNK—tPA30d病死率及脑出血发生率虽与rt—PA无统计学差异，但似乎较高，有关TNK—tPA在中国的临床使用，需进一步研究。

急性心肌梗死替奈普酶溶栓治疗脑卒中与死亡分析

目的通过与重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)对比,明确替奈普酶(TNK-tPA)治疗中国急性心肌梗死患者的脑卒中和死亡情况。方法2002年10月至2004年3月于北京五家医院入组急性ST段抬高心肌梗死发病6h患者,随机给予TNK-tPA(0.53mg/kg10s以上静推)或rt-PA(前负荷法,≤100mg),观察溶栓30d后脑卒中、脑出血、死亡率及死因。结果110例患者进入统计分析,TNK-tPA组58例,rt-PA组52例。两组患者脑卒中的发生率分别为5.17%和1.92%(TNK-tPA vs.rt-PA,P=0.62);脑出血的发生率分别为3.45%和1.92%(P=1.00);死亡率为13.8%和9.6%(P=0.565)。死亡原因分析,其中心脏破裂:2/58(3.45%)和2/52(3.85%);室颤:1/58(1.72%)和0/52(0);心脏骤停:3/58(5.17%)和1/52(1.92%);脑出血:1/58(1.72%)和0/52(0);休克:1/58(1.72%)和2/52(3.85%);两组比较均无统计学差异。结论初步结果显示,TNK-tPA溶栓治疗脑出血和30d死亡率较高,其安全性对治疗中国患者未得到证实,故目前不能用于临床。其结果可能由于试验过程中冠状动脉介入治疗率高、肝素用量大而导致。TNK-tPA剂量降低是否可改善安全性,有待于进一步研究。