系统性糖皮质激素对重症社区获得性肺炎患者预后的影响:一项多中心的回顾性研究

目的探讨短期低剂量系统性糖皮质激素治疗对重症社区获得性肺炎(SCAP)患者临床结局的影响.方法采用多中心回顾性研究方法,收集2013年1月1日至2015年12月31日在北京、山东和云南三省5家教学医院收治的SCAP住院患者病例资料.根据是否接受糖皮质激素治疗,将患者分为激素组和非激素组.收集入选患者的性别、年龄、基础疾病,入院当天的血常规、生化检查和影像学资料(多次检查者取最异常值),支持治疗,并发症(需要胰岛素治疗的高血糖和消化道出血)以及临床结局〔早期(0~3 d)治疗失败、晚期(4~14 d)治疗失败、30 d病死率,治疗失败定义为需要无创或有创机械通气、需要使用血管活性药物或死亡〕.采用单因素和多因素Logistic回归分析评估短期低剂量系统性糖皮质激素对SCAP患者临床结局的影响.结果对3 561例免疫功能正常的成人或青年社区获得性肺炎(CAP)患者进行筛选,最终共有132例SCAP患者纳入分析,其中激素组24例,非激素组108例.激素组患者甲泼尼龙使用剂量(0.6±0.1)mg·kg-1·d-1,使用时间(4.0±1.7)d.与非激素组比较,激素组患者年龄较小〔岁:70.5(59.0,75.0)比80.0(76.0,85.0)〕,男性〔41.7%(10/24)比72.2%(78/108)〕及基础疾病为心血管病〔16.7%(4/24)比42.6%(46/108)〕、脑血管病〔0%(0/24)比40.7%(44/108)〕和意识改变比例〔16.7%(4/24)比40.7%(44/108)〕较低,基础疾病为慢性阻塞性肺病〔COPD, 41.7%(10/24)比13.0%(14/108)〕、哮喘〔25.0%(6/24)比1.9%(2/108)〕、慢性肝病〔8.3%(2/24)比0%(0/108)〕和呼吸频率≥30次/min的比例〔33.3%(8/24)比9.3%(10/108)〕较高,差异均有统计学意义(均P<0.05);且激素组患者应用符合指南的经验性抗感染治疗、早期需要无创机械通气、晚期出现消化道出血、早期和晚期出现需要胰岛素治疗的高血糖比例均明显高于非激素组〔50.0%(12/24)比21.3%(23/108),33.3%(8/24)比7.4%(8/108),20.8%(5/24)比4.6%(5/108),20.8%(5/24)比1.9%(2/108),37.5%(9/24)比2.8%(3/108),均P<0.05〕.经性别、年龄、基础疾病和是否应用符合指南的经验性抗感染治疗校正的Logistic回归方程显示,短期低剂量系统性糖皮质激素治疗可增加SCAP患者晚期需要使用血管活性药物〔优势比(OR)=3.369,95%可信区间(95%CI)=1.369~6.133,P=0.035〕、晚期出现需要胰岛素治疗的高血糖(OR=4.738,95%CI=1.890~8.652, P=0.017)和30 d死亡(OR=2.187,95%CI=1.265~4.743,P=0.002)的风险.结论短期低剂量系统性糖皮质激素治疗使得SCAP患者临床结局恶化,不应常规联合应用.

社区获得性肺炎住院患者发生心血管事件的危险因素分析

目的研究社区获得性肺炎(CAP)住院患者心血管事件(CVE)的发生率、危险因素,以及CVE对患者入院后30 d死亡风险的影响。方法该研究为多中心、回顾性研究。收集2013年1月1日至2015年12月31日在北京市、山东省和云南省的5家教学医院住院的所有CAP患者的病历资料,并将入选患者按是否发生CVE分为CVE组和无CVE组。通过电子病历系统收集入选患者的年龄、性别、基础疾病、入院当天肺炎严重性指数(PSI)/CURB-65评分、血常规、生化检查和影像学资料,以及入院后30 d死亡人数。研究主要终点为住院期间发生急性CVE,次要研究终点为入院后30 d死亡。采用多因素Cox回归模型分析CAP患者发生CVE的独立危险因素。采用Kaplan-Meier生存曲线评估发生和未发生CVE的CAP患者入院后30 d的累计生存率,生存曲线之间的比较采用Log-rank检验。采用多因素Cox回归模型分析CVE对CAP患者入院后30 d死亡的影响。结果共有3561例住院CAP患者纳入该研究,其中210例(5.9%)发生了CVE(CVE组),3351例(94.1%)未发生CVE(无CVE组)。与无CVE组比较,CVE组患者年龄较大(P<0.001),合并高血压、冠心病、慢性心力衰竭(心衰)、脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、慢性肾脏病、吸入因素、长期卧床者比例较高(P均<0.001),CURB-65评分3~5分和PSI分级Ⅳ~Ⅴ级者比例较高(P均<0.001)。与无CVE组比较,CVE组患者腋温<36℃、呼吸频率≥30次/min、意识改变、血白细胞计数>10×10^9/L、血红蛋白<100 g/L、血小板>300×10^9/L、血白蛋白<35 g/L、血尿素氮>7 mmol/L、空腹血糖>11 mmol/L、血C反应蛋白>100 mg/L、血降钙素原≥2μg/L、动脉血pH值<7.35、动脉血氧合指数≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以及胸部X线或CT显示多肺叶浸润和胸水者比例较高(P均<0.05),入院后30 d病死率也较高(P<0.001)。有心脑血管基础疾病的患者CVE发生率高于无心脑血管基础病的患者[13.9%(150/1079)比2.4%(60/2482),χ2=178.737,P<0.001)]。PSI分级Ⅰ/Ⅱ级的患者CVE发生率为1.7%(22/1273),Ⅲ级的患者为7.8%(40/512),Ⅳ/Ⅴ级的患者为16.9%(72/426),依次升高(χ2=228.350,P<0.001)。CURB-65评分0~1分的患者CVE发生率为3.8%(110/2924),2分的患者为17.1%(78/457),3~5分的患者为18.9%(14/74),依次升高(χ2=387.154,P<0.001)。多因素Cox回归分析结果显示,年龄(HR=1.05,95%CI 1.02~1.09,P=0.002)、基础疾病为冠心病(HR=1.88,95%CI 1.01~3.51,P=0.048)和慢性心衰(HR=4.25,95%CI 1.89~9.52,P<0.001)、PSI分级(HR=1.66,95%CI 1.50~2.62,P=0.029)以及血降钙素原≥2μg/L(HR=3.72,95%CI 1.60~8.66,P=0.002)是CAP患者发生CVE的独立危险因素。Kaplan-Meier生存曲线结果显示,发生CVE的CAP患者入院后累计30 d生存率低于未发生CVE的CAP患者(P<0.001)。校正了年龄、性别、基础疾病、CURB-65评分和PSI分级后多因素Cox回归分析结果显示,发生CVE增加CAP患者入院后30 d死亡风险(HR=6.05,95%CI 3.11~11.76,P<0.001)。结论虽然CVE在我国CAP住院患者中的发生率不高,但在重症肺炎和原有心血管基础疾病的患者中则较为常见。年龄、心血管基础疾病和PSI分级以及血降钙素原是住院CAP患者发生CVE的重要危险因素。CVE可增加CAP住院患者30 d死亡风险。