体外循环下心脏不停跳搭桥在严重左心功能低下患者中的应用

目的对28例严重左心功能低下患者在体外循环下行心脏不停跳搭桥（on-pump beating heart,OPBH）的应用情况进行分析总结。方法2003年至2006年对28例择期需行冠状动脉旁路移植术（CABG）的严重左心功能低下患者施行OPBH下CABG术,其中早期左心功能低下行非体外循环搭桥（OPCAB）因血流动力学不能维持紧急转流OPBH6例,占同期OPCAB的6/702例（0.85%）,22例常规行OPBH下CABG术,分析总结OPBH在严重左心功能低下患者中的应用情况及体外循环管理经验。结果22例常规OPBH心脏搭桥（3.4±0.8）支,体外循环（extracorporeal circulation,ECC）时间（97.2±32.8）min,无严重并发症发生,随访2~24个月,心绞痛症状消失,心功能明显改善;紧急转流6例,搭桥（2.8±0.4）支,ECC时间（186.0±94.9）min,术中放置主动脉内球囊反搏（IABP）3例,围手术期死亡3例,分别于术后1 d、23 d、30 d死于心功能衰竭、多器官功能衰竭及急性肺栓塞。结论对严重左心功能低下无相对ECC禁忌患者采用OPBH是一种安全可靠的手术方法,有ECC相对禁忌患者除采用基本外科技术外,宜采用“湿备”。

退行性主动脉瓣病变合并冠心病的外科处理

目的 探讨退行性主动脉瓣病变合并冠心病的手术时机及外科处理特点。方法 选择退行性主动脉瓣病变合并冠心病患者进行主动脉瓣置换 (AVR)及冠状动脉搭桥术 (CABG) 2 8例 ,其中严重主动脉瓣病变 [严重狭窄或 (和 )严重关闭不全 ]合并不同程度冠心病 2 4例 ,中度主动脉瓣病变 [中度狭窄或 (和 )中度关闭不全 ]合并严重冠心病 4例。手术均在低温体外循环下进行 ,置换生物瓣 2 5枚 ,双叶机械瓣 3枚 ,平均搭桥 2 .3± 1.2支 ,术中放置主动脉气囊反搏 (IABP) 4例。结果 围手术期死亡者 3例 ,开胸止血者 1例 ,延迟关胸者 1例。术后瓣周漏保守治疗 1例 ,其他均无严重并发症。随访 6 35个月 ,心功能明显改善 ,心肌无缺血表现。术后病理诊断所有主动脉瓣均为退行性改变。结论 退行性主动脉瓣病变合并冠心病有特殊的病理改变及手术处理方法 ,掌握好同时行主动脉瓣置换及冠状动脉搭桥手术时机亦十分重要。

高危冠状动脉搭桥患者应用主动脉内球囊反搏治疗的时机选择

目的总结高危冠状动脉搭桥患者应用主动脉内球囊反搏（IABP）的经验，探讨预防性置入IABP和被动紧急置入IABP对临床预后的影响，为高危患者置入IABP的时机提供合理依据。方法回顾性分析2002年1月至2009年2月1632例冠脉搭桥术或冠状动脉搭桥同期其他心脏手术等高危冠状动脉搭桥患者应用IABP资料，共128例，分预防性置入IABP组（A组）68例和被动紧急置入IABP组（B组）60例。A组为左主干病变（冠脉狭窄〉90％）且无右冠脉保护、心功能低下（左室射血分数〈35％）、顽固性心绞痛保守治疗无效、冠状动脉搭桥同期其他心脏手术；B组为术中循环不稳定、心功能低下脱离体外循环困难或术后血流动力学不稳定、心功能降低等。分析A、B两组术后临床效果，比较两组术后死亡率、并发症发生率、术后心血管活性药物应用、IABP使用时间、术后机械通气时间、住ICU时间。结果A组术后死亡率和并发症发生率为8．8％和4．4％，B组为50．0％和14．9％；术后平均正性肌力药物辅助时间：（57．63±33．66）h比（94．63±62．72）h，P=0．027；平均IABP使用时间：（54．75±37．68）h比（93．12±52．21）h，P=0．015；机械通气时间：（31．83±14．71）h比（89．34±35．17）h，P=0．001；平均住ICU时间：（76.35±47．27）h比（102．41±44．12）h，P=0．032，差异有统计学意义（P〈0．05）。结论对于高危冠状动脉搭桥患者，术前预防性置入IABP能减少正性肌力药物辅助时间，缩短IABP辅助时间、机械通气时间和住ICU时间，降低术后死亡率。

非体外循环下冠状动脉旁路移植术中升主动脉钙化的处理

目的探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)中升主动脉钙化的处理方法,总结手术效果,以减少OPCAB后脑血管事件的发生。方法回顾分析2004年9月～2007年12月期间,我院连续治疗的236例伴有升主动脉钙化行冠状动脉旁路移植术患者的临床资料,其中4例采用"No-touch"技术,35例采用Enclose辅助完成近端吻合,197例采用Heartstring辅助完成近端吻合。术中监测血流动力学指标,所有移植血管桥均采用瞬时测血流量技术(TTFM)保证吻合口吻合质量。结果远端吻合口881个,近端吻合口267个,桥血管血流量16.2±18.7ml/min,弹力指数(PI)4.9±2.3,近端吻合口吻合前、后血流动力学指标为:平均动脉压(MAP)78.1±10.4mmHgvs.80.9±8.1mmHg,肺毛细血管楔压(PCWP)11.9±3.6mmHgvs.10.9±2.1mmHg,平均肺动脉压(MPAP)17.3±4.3mmHgvs.15.3±2.8mmHg,心排血量(CO)4.2±1.2L/minvs.4.5±1.6L/min,中心静脉压(CVP)9.2±2.3cmH2Ovs.9.3±1.8cmH2O,心率(HR)71.4±14.0次/分vs.73.4±16.5次/分等,其变化差异无统计学意义(P>0.05)。2例因术后发生低心排血量死亡,4例患者术后有脑供血不足症状,经内科治疗随访2个月后好转,其余患者无围手术期心肌梗死等重大并发症发生;住院时间10.5±4.2d。185例随访3～24个月,无心血管事件及脑血管意外,心功能改善、心绞痛缓解。结论术前及术中充分评估主动脉钙化程度,采用减少升主动脉操作的近端吻合器吻合技术,可减少脑血管意外的发生,取得良好的临床效果。

冠状动脉搭桥术血管吻合装置应用进展

近年来冠状动脉搭桥手术的方式、器械和材料都有重大改进，并逐步向全动脉化、微创、小切口、内窥镜和机器人辅助方向发展。因此，吻合口的完成需要有一种简单、可靠、省时、能通过小切口的新方法来替代手工缝合。另外神经系统并发症是冠状动脉搭桥手术后最常见、最严重的并发症之一，包括谵妄、认知障碍和脑卒中等，可增加手术死亡，延长住院时间。Roach等报道脑卒中发生率达6％-13％，在升主动脉硬化的患者，发生率可高达50％，

1000例冠状动脉搭桥分析

目的：了解我院1994-7-1～2002-6-10日1000例行冠状动脉搭桥术的发展曲线，总结有关临床经验及体会。方法：对我院1994—7—1～2002-6-10日完成冠状动脉搭桥术1000例患者的部分资料建立数据库，并对其进行分析统计。结果：973例治愈出院，心绞痛症状消失，心功能明显改善，死亡27例，死亡率2．7％。结论：通过1000例分析，我们认为：(1)CABG术是治疗冠心病的有效可靠的方法之一；(2)中国少数医院水平已向国际水平接轨，整体水平及规模还有很大的发展空间；(3)有条件单位宜逐步开展CABG、OPCAB及E-CABG工作；(4)应加强术后的随访工作。

Heartstring^(TM)在非体外循环冠状动脉搭桥术中应用的近、中期效果

神经系统并发症是冠状动脉搭桥术后最常见、最严重的并发症之一，包括谵妄、认知障碍和脑卒中等．可增加手术死亡率．延长住院时间。本病多因升主动脉操作造成内膜斑块脱落而引起。非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）中应用Heartstring^TM（Guidant Corp．Santa Clara．Calif）行近端吻合避免部分阻断升主动脉，降低内膜斑块脱落的可能。我们于2005年10月至2006年4月．对术前评估为神经系统并发症的高危患者应用Heartstring^TM行近端吻合．对其近、中期的临床效果进行分析．为临床对神经系统并发症的高危患者选择手术方案提供参考．报告如下．

38例急诊冠状动脉搭桥体外循环分析

目的 对急诊冠状动脉搭桥移植 (ECABG)体外循环 (CPB)过程的特殊性及处理要点加以总结 ,以减少CPB并发症 ,提高ECABG成功率。方法 对 1999年 1月～ 2 0 0 2年 3月 38例急诊ECABGCPB过程 ,心肌保护措施 ,处理要点及行非体外冠状动脉ECABG时CPB准备方法进行分析总结。结果 30例行CPB下急诊ECABG ,平均CPB时间 (119.0± 32 .5 )min ,平均阻断时间 (6 6 .2± 2 4 .3)min ,平均辅助时间 (45 .8± 13.6 )min ;2例行CPB辅助下不停跳搭桥 ,2 6例开放升主动脉后自动复跳 ,自动复跳率 92 .8%。 8例行不停跳搭桥。 1例于术后 10d死于呼吸衰竭 ,1例于术后第九日在病房猝死 ,考虑急性肺栓塞。 1例PTCA时致前降支穿孔、心包填塞的 81岁女性患者术后第四天死于循环衰竭。其余随访 2～ 2 5m无死亡及其它系统严重并发症 ,无明显心绞痛及心肌缺血表现。结论 合理的CPB管理是提高移植术 (ECABG)成功率的重要条件之一。

伴有升主动脉硬化患者的冠状动脉旁路移植术

总结我院2004年9月至2006年2月收治的48例伴升主动脉硬化患者行非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的临床资料．报告如下。

B型主动脉夹层患者的临床特点及预后随访

目的:了解B型主动脉夹层患者的临床特点、预后及长期变化趋势。方法:连续纳入中国医学科学院阜外医院2010~2019年经CT确诊为B型主动脉夹层的933例患者,回顾性分析其临床特点及预后,并总结十年期间的变化趋势。结果:在933例B型主动脉夹层患者中,男性762例(81.7%),平均年龄(50.78±11.81)岁,平均体重指数(26.23±3.95)kg/m2,788例(84.5%)有高血压;男性患者中高血压(86.6%vs.74.9%)、吸烟(56.8%vs.5.3%)较女性患者更常见,而马凡综合征(0.5%vs.4.1%)较少见(P均<0.01)。673例(72.1%)患者就诊时处于急性期,疼痛是最常见的症状(879例,94.2%)。CT显示,146例(15.6%)患者主动脉弓部受累,507例(54.3%)假腔血栓化,253例(27.1%)肾灌注缺损,心包、胸腔积血及纵隔、腹腔血肿等主动脉破裂征象占比均<2.0%;腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉受累比例均<10.0%;男性患者腹腔干、肠系膜上动脉、髂动脉受累比例均明显高于女性患者(分别为:6.8%vs.1.8%;8.7%vs.3.5%;62.6%vs.50.9%;P均<0.05)。不同疾病分期B型主动脉夹层患者的治疗方式均以腔内介入治疗为主。2010~2019年十年期间,有高血压病史及接受药物保守治疗的B型主动脉夹层患者呈增多趋势(P均<0.01)。急性期接受药物保守治疗的B型主动脉夹层患者死亡率明显高于接受手术治疗的患者(12.8%vs.2.5%,P=0.003)。结论:与女性患者相比,男性B型主动脉夹层患者中高血压、吸烟更常见,夹层累及范围更广。2010~2019年十年期间,有高血压病史及接受药物保守治疗的B型主动脉夹层患者呈增多趋势。与药物保守治疗相比,B型主动脉夹层急性期手术治疗的效果更好。

冠心病合并完全性左束支传导阻滞的外科治疗

目的探讨冠心病合并完全性左束支传导阻滞的外科治疗。方法2002年9月至2007年2月，完成9例冠心病（CAD）合并完全性左束支传导阻滞（CLBBB）病人的冠状动脉旁路移植手术。术前多次心电图均为CLBBB，1例术前放置永久起搏器。体外循环下手术2例，体外循环下心脏不停跳下手术1例，非体外循环下不停跳下手术6例。结果2例体外循环下手术者均死亡，其中1例术中心脏复跳后心率慢，各种方法治疗无效；另1例术后心室率慢，药物及起搏器治疗3 d后无效死亡。7例生存者均为不停跳手术者，术后3 d心率明显增加[（51.2±12.6）次/min到（82.5±23.8）次/min]，其中1例术后随访3个月，多次心电图示CLBBB消失，转复为窦性心律，另6例仍为CLBBB；随访3～36个月均有心功能改善，射血分数（EF）术前0.58±0.17，术后0.63±0.12，心率维持在70～90次/min。结论CAD合并CLBBB行冠状动脉旁路移植手术风险较大，但非手术禁忌证。正确围手术期处理，合理应用临时或永久起搏器，尽可能采用心脏不停跳手术等措施可明显降低手术风险，术后心功能改善，神经功能也有一定恢复。

急诊冠状动脉搭桥术

目的 探讨急诊冠状动脉搭桥 (CABG)术的手术指征及外科处理要点 ,提高手术成功率。方法 1999年 1月至 2 0 0 1年 5月 18例急诊CABG病人中男 15例 ,女 3例。年龄 40 0～ 71 5岁 ,平均(6 1 7± 8 5 )岁。术前急性心肌梗死 (AMI) 8例 [7例直接行冠状动脉造影 (冠造 )及经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) ;1例溶栓失败 ,急诊行冠状动脉造影及PTCA],冠造均提示三支血管病变 ,急性心肌梗死到急诊CABG手术时间平均 (9 4± 6 3)h ;不稳定心绞痛不能控制 7例 ;冠状动脉造影术及PTCA时右冠状动脉撕裂、急性心包压塞及室颤各 1例。术前放置主动脉气囊反搏泵 (IABP) 13例。 17例在体外循环下行急诊CABG术 ,平均体外循环时间 (78 5± 2 5 2 )min ,平均阻断时间 (6 5 3± 2 3 6 )min ;平均每例搭桥(3 4± 1 1)支 ;1例小切口行不停跳搭桥。采用左内乳动脉桥 14例、右内乳动脉桥 1例、桡动脉桥 6例。结果 1例术中死亡 ,1例术后死于低心输出量综合征。余 16例随访 2～ 2 5个月 ,无死亡 ;亦无明显心绞痛及心肌缺血表现。结论 急诊CABG是挽救不能控制的急性心肌缺血的有效方法之一 。

冠状动脉旁路移植术瞬时测血流量技术的临床应用

目的 总结瞬时测血流量 (TTFM)技术在冠状动脉旁路移植术 (CABG)中的应用经验 ,探讨异常血管桥瞬时血流量技术参数特点、发生原因及处理方法。方法 2 0 0 1年 9月至 2 0 0 2年 5月 ,连续对5 0例不停跳冠状动脉旁路移植及 40例常规体外循环下旁路移植者进行血管桥血流量测定 ,随机 30例进行左侧乳内动脉 (LIMA)血流量测定。结果 30例LIMA离断后TTFM参数 :平均血流 (42 9± 33 0 )ml min ,弹力指数 (PI)值 1 0 0± 0 6 4,波形曲线为收缩期、舒张期双向血流 ,收缩期为主 ,实际平均血流为(37 4± 2 8 8)ml min ,相关系数为 0 98。 90例冠状动脉旁路移植TTFM参数 :LIMA到左前降支 (LAD)平均流量 (2 9 9± 9 5 )ml min ,平均PI值 2 47± 0 88。大隐静脉或桡动脉到回旋支系统平均流量 (33 7±17 5 )ml min ,PI值 4 0± 1 9;到右冠状动脉系统 ,平均流量 (31 5± 19 2 )ml min ,PI值 2 6± 1 3 ;到前降支及回旋支系统为双向血流 ,血流以舒张期为主 ,收缩期可形成负值 ;到右冠状动脉系统 ,收缩及舒张期为双向灌注 ,较少出现负值。TTFM技术提示 ,2 87支血管桥中有质量问题血管桥 6支 ,均手术证实并加以矫正。 90例病人均无围术期心肌梗死及其它严重并发症 ,无死亡。随访 2～ 10个月 。

主动脉内球囊反搏对冠状动脉旁路血管血流量的影响

目的探讨主动脉内球囊反搏（IABP）应用前、后冠状动脉旁路移植术（CABG）各心动周期血流量变化特点，为临床合理应用IABP增加CABG术后旁路血管血流及心肌灌注提供理论基础。方法2006年9月至2008年3月，302例CABG中22例术前或术中置入IABP，置入者均有明显应用IABP指征，共做旁路血管52支，其中动脉旁路血管24支，静脉旁路血管28支。52支旁路血管均在鱼精蛋白中合肝素后应用瞬时血流测量技术（TTEM）记录IABP起搏前、后各心动周期即心脏收缩期、舒张期、全心动周期血流变化指标：血流波形、平均血流量（vrnean）、每分钟速度时间积分（v11）、弹力指数（PI值），同时记录桡动脉收缩压、舒张压及心率。结果52支旁路血管均通畅，与不用IABP相比舒张期平均血流量[（58．05±29．10）ml／min对（46．14±40．48）ml／min，P〈0．05]、每分钟速度时间积分[（34．54±14．25）ml对（27．44±14．25）ml，P〈0．05]均明显增加；收缩期平均血流量[（31．58±18．94）ml／min到（23．52±19．9）ml／min，P〈0．05]，收缩期每分钟速度时间积分[（12．09±6．71）ml到（8．25±5．44）ml，P〈0．05]下降；整个心动周期的平均血流量[（40．85±4．17）ml／min对（39．36±4．00）ml／min，P〉0．05]、每分钟速度时间积分[（42．77±22．25）ml对（39．65±20．03）ml，P〉0．05]没有明显变化；PI值没有明显变化（2．78±1．37对3．21±2．82，P〉0．05）。IABP应用前后心率[（83±13）次／min对（86±11）次／min，P〉0．05]、桡动脉收缩压[（91．124-11．73）mmHg（1mmHg：0．133kPa）对（88．23±15．47）mMHg，P〉0．05]、桡动脉舒张压[（56．33±9．25）mmHg对（52．81±10．11）mmHg，P〉0．05]无明显变化。结论IABP不能明显增加旁路血管总的血流量，但心动周期各时期血流分布有较大变化，IABP增加旁路血管血流量主要是心脏舒张期，而心脏收缩期旁路血管血流量有一定下降。

肺动脉内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压——UCSD32例手术经验

目的 分析肺动脉内膜剥脱术（PEA）治疗慢性栓塞性肺动脉高压的围手术期资料,探讨美国加州大学圣迭戈分校（UCSD）手术经验.方法 回顾性研究UCSD 32例肺动脉血栓内膜剥脱手术资料,其中男17例,女15例;平均年龄（47.56±16.04）岁,平均病程（3.90±4.61）年;15例有深静脉血栓病史.采用全麻、胸骨正中切口、深低温、间断停循环双侧肺动脉内膜剥脱的手术方法.结果 根据术中病理标本Jamieson分型,Ⅰ型占21.8%,Ⅱ型占28.1%,Ⅲ型占37.5%.平均转机（236.32±37.27）min,主动脉阻断（111.69±28.14）min,停循环（38.00±13.58）min.术后机械通气（66.23±99.24）h,住ICU（4.62±4.50）天,无死亡.病人肺动脉收缩压由术前（81.03±16.92）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至术后（51.20±12.16）mm Hg,肺血管阻力由术前（88.91±42.32）kPa·s·L-1降至术后的（34.38±15.68）kPa·s·L-1,心排量由术前（3.65±1.08）L/min增加到术后（5.85±1.21）L/min,中心静脉压由（13.07±2.11）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）降至（9.86±3.02）cmH2O.术后短期随访显示,病人心功能（NYHA）恢复到Ⅰ级19例、Ⅱ级13例,生活质量明显改善.结论 PEA是治疗慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段,手术成功率逐年提高;深低温、间断停循环、双侧肺动脉内膜剥脱及内膜外翻技术为PEA标准术式.多中心资料证实该术式可以有效降低肺动脉压和肺血管阻力,明显改善血流动力学指标和心肺功能.多数国内医疗中心没有足够手术经验,应尽量避免选择肺动脉压收缩≥100mmHg,肺血管阻力≥100kPa·s·L^-1及Ⅲ型病变者行PEA手术.