既往合并肺栓塞病史的非小细胞肺癌患者外科治疗手术时机的探讨

背景和目的肺癌是全球范围内癌症相关死亡的主要原因,手术仍然是可手术切除非小细胞肺癌患者的主要治疗手段。然而,具有肺栓塞(pulmonary embolism,PE)病史的非小细胞肺癌患者进行外科治疗可能增加围手术期死亡率及并发症发生率。因此,对于这类患者的手术时机选择面临巨大挑战,目前对手术时机选择仍知之甚少。本研究旨在探讨具有PE病史的非小细胞肺癌患者的手术时机选择。方法回顾性分析2013年1月至2023年1月期间,在首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科进行手术治疗的具有PE病史的非小细胞肺癌患者的临床资料。所有入组患者术前均行计算机断层扫描肺动脉造影(computed tomographic pulmonar y angiography,CTPA)用于PE的评估,进行双下肢静脉超声评估深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)。术后常规行双下肢超声,并视具体情况行CTPA。根据PE发生日期与手术日期之间的时间间隔,将患者分为两组:短期PE组(short-term PE,SPE;PE发生在2个月内)和长期PE组(long-term PE,LPE;PE发生超过2个月)。术前根据入院时抗凝情况和Caprini评分决定抗凝方案,术后常规进行抗凝治疗。结果共有34例符合入排标准的具有PE病史的非小细胞肺癌手术患者纳入本研究,其中15(44.1%)例为SPE组,19(55.9%)例为LPE组。两组患者在年龄、性别和吸烟史方面无显着差异。与LPE组相比,SPE组患者腺癌比例(80.0%vs 42.1%)、Ⅱ–Ⅲ期比例(46.7%vs 31.6%)更高,但差异不具有统计学意义。SPE组患者术后胸管引流量较多(P=0.039),术中出血量、住院天数、术后并发症或转入重症监护室两组无显著差异。术后5(14.7%)例患者发生DVT的复发,其中SPE组有2(13.3%)例,LPE组有3(15.8%)例。PE复发率为8.8%,其中SPE组有1(6.7%)例,LPE组有2(10.5%)例。两组均有1例(6.7%vs 5.3%)患者出现围手术期30天内死亡。结论PE发生在2个月内,如果PE病情稳定,合并PE病史的非小细胞肺癌患者行外科手术治疗是安全可行的。术前需全面认真评估既往有PE病史的肺癌患者的获益和风险,术后应加强抗凝治疗和管理策略。

胸腔镜肺部手术后恶心呕吐严重程度与术后恢复质量及活动能力的相关性

目的评估胸腔镜肺部手术患者术后恶心呕吐(PONV)严重程度与术后恢复质量及早期活动能力的相关性。方法选择择期胸腔镜肺部手术患者125例,男80例,女45例,年龄18~64岁,BMI 18~35 kg/m^(2),ASAⅠ—Ⅲ级。采用PONV影响量表评估术后第1天PONV的严重程度,根据严重程度将患者分为三组:无PONV组(n=87)、轻度PONV组(n=38)和中重度PONV组(n=7)。采用15项恢复质量(QoR-15)量表评估术后第1天的恢复质量,6分钟步行试验(6-MWT)评估术后第2天的活动能力。采用多重线性回归模型分析PONV严重程度与术后恢复质量及活动能力的相关性。结果校正后的多重线性回归模型结果显示,与无PONV患者比较,轻度和中重度PONV患者术后第1天QoR-15量表评分分别降低4.5分(95%CI-8.9~-0.04分,P=0.048)和15.8分(95%CI-24.8~-6.8分,P=0.001);轻度(MD=-27.4 m,95%CI-70.1~15.4 m,P=0.207)和中重度PONV(MD=-57.0 m,95%CI-145.7~31.6 m,P=0.204)与术后第2天6-MWT距离缩短无明显相关性。结论在肺部手术患者中,PONV严重程度的增加与更差的恢复质量存在相关性。积极地预防和治疗PONV可能有助于患者的早期康复。

胸外科围术期静脉血栓栓塞症专题前言

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）,包括下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）,是外科术后常见并发症之一。VTE一旦出现,会延长住院时间、增加手术死亡风险,严重影响患者术后恢复,对预后产生影响极大。一直以来,欧美以及日本等对术后VTE防治非常重视,围术期VTE预防为临床常规。国际上也有大量相关指南.

胸腔镜外科医师规范化培训新模式的探索

进入二十一世纪以来,腔镜外科手术在越来越多的传统手术领域都获得了革命性的成功,相对传统诊疗技术具有创伤小等明显优势,成为全球外科发展的主旋律,追求手术的＂微创＂化成为外科医生的信念和行动。但由于腔镜外科的特殊性,因此腔镜外科医师应具备何种资质,如何进行规范化培训及采用何种方法进行培训就成为重要的课题。

胸外科专科医师临床思维和临床决策能力培养初探

临床思维和临床决策能力的培养是专科医师培训的重点。本文通过分析目前专科医师在临床思维和临床决策能力培养中存在的问题，结合实际工作经验，探讨了专科医师临床思维的培养方法。重点强调正确临床思维来源于扎实的基础和丰富的临床理论知识、详细的病史询问和系统全面的体格检查以及严谨周密的综合分析思考和不断的临床经验总结。提出要端正职业态度和树立正确的价值观；重视临床思维和临床决策的作用和意义；要在充分了解病人病情的基础上进行临床思维，然后作出临床决策；强调实践与理论相统一的原则，要求抓住主要矛盾，树立全局观点；运用多种多样的手段加强对专科医师进行临床思维和临床决策能力的培养。

精准胸外科:微创时代新起点

2014年9月,我随国家卫生和计划生育委员会人才交流中心组织的中国微创外科访问团参观了法国消化道癌症研究中心和欧洲远程医学研究所,感受颇深,当时就想记录下来,但后因杂事太多一直搁置.这次受中华外科杂志编辑部的邀请,担任这期重点号的责任编委,于是想到了这个题目.

中国著名胸外科专家李辉教授简介

<正>李辉教授,1960年出生于湖北省武汉市。1979~1984年就读于首都医科大学医疗系,获优秀毕业生称号。1984~1989年于首都医科大学附属北京朝阳医院接受系统住院医师培训,其间在北京结核及胸部肿瘤研究所进修胸外科一年。1989~1992年爱尔兰都柏林大学三一学院外科系师从国际著名食管外科专家Hennessy教授,从事食管疾病的临床研究并获医学博士学位。1993~2004年于海军总医院胸外科任主治医师、副主任医师、主任医师,

胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018版)

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是外科术后常见并发症和医院内非预期死亡的重要危险因素,也是恶性肿瘤患者的第二大死亡原因[1-6]。肺癌和食管癌是两类最常见的胸部恶性肿瘤,其中肺癌的发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中均占第1位;而食管癌发病率占第6位,死亡率占第4位[7]。研究[8-13]已证实肺癌和食管癌均是VTE的高危因素,特别是围术期VTE发生率较高。

胸腺恶性肿瘤术后静脉血栓栓塞症的影响因素分析

背景与目的胸外科术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的发生率高,本研究旨在分析胸腺恶性肿瘤术后VTE的发生率及相关危险因素。方法本研究为单中心研究。收集2017年12月-2021年2月在首都医科大学附属北京同仁医院胸外科接受胸腺恶性肿瘤切除手术治疗的患者资料。除术前常规检查以外,所有患者于手术前后行下肢多普勒超声以明确有无下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)。患者术前术后均未接受任何形式抗凝治疗。全部患者接受改良Caprini风险评估。根据术后是否发生VTE将患者分为VTE组和对照组,比较两组间的临床资料,统计术后VTE的发生时间、可能的高危因素等。结果共纳入169例接受胸腺恶性肿瘤切除手术的患者,男性94例,女性75例,年龄范围:22岁-76岁。本研究共95例患者选择胸腔镜手术,74例选择正中劈胸骨手术。全组共21例发生VTE,VTE的总发生率为12.4%。诊断VTE的中位时间为术后4 d(2 d-15 d)。根据改良Caprini评分分组,低危组(≤4分)发生率为0%(0/7),中危组(5分-8分)为7.0%(8/115),高危组(≥9分)为27.7%(13/47)(Z=1.670, P=0.008)。单因素分析结果显示VTE组年龄、手术方式、手术时间、留置中心静脉导管、术后卧床时间超过72 h均与对照组有显著差异(P<0.05)。多因素分析结果显示年龄≥60岁、手术方式、手术时长是胸腺恶性肿瘤术后发生VTE的独立危险因素。结论年龄≥60岁、手术方式、手术时长是胸腺恶性肿瘤患者术后发生VTE的独立危险因素,改良Caprini评分可有效筛选高危患者。

老年非小细胞肺癌患者术后生活质量的纵向研究

目的 纵向研究老年非小细胞肺癌(NSCLC)患者术后生活质量,并分析其影响因素。方法 通过便利抽样法对行根治术治疗的老年NSCLC患者术后1个月行一般情况及生活质量问卷调查,共发放190份问卷,收回有效问卷182份,以术后1个月肺癌患者生活质量测定量表(FACT-L)总分分组,分为生活质量良好组(≥平均分)及生活质量不良组(<平均分);并对患者跟踪随访,在术后3、6个月时再次行生活质量调查。采用FACT-L调查患者生活质量。采用SPSS 24.0软件进行数据分析。根据数据类型,组间比较分别采用t检验、单因素重复测量方差分析及χ^(2)检验。采用logistic回归分析评估老年NSCLC患者术后1个月生活质量不良的影响因素。结果 182例老年NSCLC患者在术后3个月时有3例患者不配合复查或失访,未获得二次生活质量调查,予以剔除,术后6个月时有8例患者失访,获得171份有效问卷。随着术后时间的延长,老年NSCLC患者各维度FACT-L评分及其总分逐渐升高,差异有统计学意义(P<0.05)。生活质量不良组吸烟史占比、中转开胸率、术后肺部并发症发生率及癌因性疲乏率均高于生活质量良好组(P<0.05)。logistic回归分析显示,吸烟史(OR=3.074,95%CI 1.461~6.468)、中转开胸(OR=2.377,95%CI 1.099~5.145)、术后肺部并发症(OR=4.088,95%CI 2.193~7.621)、癌因性疲乏(OR=3.016,95%CI 1.535~5.927)均为老年NSCLC患者术后1个月生活质量不良的危险因素(P<0.05)。171例老年NSCLC患者中,术后1个月有癌因性疲乏者术后6个月FACT-L总分明显低于无癌因性疲乏者(P<0.05)。结论 有吸烟史、中转开胸、术后肺部并发症及癌因性疲乏的老年NSCLC患者术后早期生活质量较差,但随着术后时间的延长,患者生活质量可逐渐提升,癌因性疲乏可对患者术后生活质量产生持续不良影响。

低分子肝素对高危肺癌患者术后发生静脉血栓栓塞的预防价值

目的 探讨低分子肝素对高危肺癌患者术后发生静脉血栓栓塞(VTE)的预防价值。方法 收集2021年5月至2023年6月于首都医科大学附属北京朝阳医院接受手术治疗的237例肺癌患者的临床资料,按照术后是否使用低分子肝素将患者分为干预组(n=129)和对照组(n=108)。比较两组患者的专科信息、手术信息以及术后住院期间VTE相关结局。结果 两组患者的组织学分型、TNM分期、手术时间和术中失血情况比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05)。干预组患者的术后VTE发生率、术后D-二聚体水平均低于对照组患者,差异均有统计学意义(P﹤0.05)。两组患者术后轻微出血的比例、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05)。结论 低分子肝素可有效、安全地降低高危肺癌患者术后发生VTE的风险,值得临床推广。

全麻开胸术后患者有效咳痰依从性对拔管时间的影响

目的了解全麻开胸术后患者有效咳痰依从性及对拔管时间的影响。方法采用问卷调查法对66名全麻开胸术后患者有效咳痰依从性进行调查。结果完全依从有效咳痰方法进行咳痰的患者占51.5%。阻碍患者有效咳痰的主观感受因素主要是咳嗽时疼痛;促进患者有效咳痰的主观感受因素有尽快恢复健康的心态,家人的鼓励督促。患者有效咳痰依从性及咳痰效果良好可缩短术后拔管时间(P<0.05)。结论全麻开胸术后患者有效咳痰依从性较差、咳痰效果不好。提高患者有效咳痰的依从性和咳痰效果可缩短术后拔管时间,因此医护人员应深入了解有效咳痰的主要影响因素,有针对性的进行预防措施和健康教育,提高患者有效咳痰的依从性和效果。

技能竞赛与胜任力导向外科临床实习教学

自卓越医生教育培养计划实施以来,各医学院校都在进行卓越医生人才标准化及规范化培养模式的研究与实践。临床实习是医学生从基础到临床的过渡阶段。国内医疗教育体制的改变、教学模式僵化等因素,对外科临床实习的质量带来极大的挑战。本文以全国医学生临床技能大赛为背景,针对新形势下长学制医学生特点及卓越医生要求,探讨通过优化医德素养教育环境、采用多种教学方法、建立综合评价体系等,提高技能竞赛和胜任力导向外科临床实习教学效果,旨在为各医学院外科临床实习教学提供借鉴。

胸腔镜肺切除术治疗肺部恶性肿瘤的合理性

通过回顾近年电视胸腔镜手术(VATS)在治疗非小细胞肺癌的进展,得出以下结论:在有经验的胸外科医师手中,VATS肺叶切除术是一种安全有效、死亡率和并发症发生率很低的术式。VATS肺叶切除是一种完全的肺部肿瘤切除手术,在有选择的早期病例可以达到与开胸手术一样的生存率。但这种术式并不适用于全部肺部恶性肿瘤和所有胸外科医师。

高频超声引导注射实现主要组织相容性(抗原)复合物基因大鼠胸腺转移

目的探索高频超声引导注射技术实现主要组织相容性(抗原)复合物(MHC)基因大鼠胸腺转移的新方法。方法应用分子生物学技术获得供体Balb/c小鼠异种MHC-I类抗原(H-2Kd)基因,并构建pCI-neo-H-2Kd质粒。对20只成年SD大鼠应用高分辨力超声影像系统获得胸腺标准切面超声声像图,同时使用Vevo轨道系统和超声引导注射针装置,在超声引导下将质粒注入大鼠胸腺内。应用流式细胞仪检测H-2Kd基因在转染大鼠胸腺细胞上的表达。结果超声引导下注射质粒后全部大鼠存活。H-2Kd基因成功转入受体大鼠胸腺,流式细胞仪检测H-2Kd在大鼠胸腺内的表达阳性率为60.73%(56.04%～62.49%)。结论高频超声引导注射技术定位准确,方法简便,对组织损伤轻微,注射成功率较高,可代替手术胸腺内注射法诱导免疫耐受。

主要组织相容性复合体基因胸腺转移减轻异种移植排斥反应的实验研究

目的探讨主要组织相容性复合体(MHC)基因胸腺转移减轻异种移植排斥反应的可行性。方法通过分子克隆技术,提取、扩增供体小鼠(Balb/c)的H-2Kd基因(小鼠MHC-Ⅰ类基因),构建表达型载体质粒pCI-H-2Kd。受体选用20只SD大鼠,采用随机数字表法分为实验组和对照组,每组10只。采用超声引导下穿刺和脂质体转染的方法,实验组受体胸腺注射pCI-H-2Kd;对照组受体胸腺注射空pCI-neo载体质粒。两组随即均行小鼠→大鼠耳后心肌移植,观察异种移植排斥反应。结果实验组异种移植心肌的存活时间较对照组明显延长,差异有统计学意义(14.61±2.98dvs.6.40±1.58d,t=-7.619,P<0.05);移植心肌病理切片显示:对照组有较多淋巴细胞浸润,移植心肌大部分坏死;实验组无淋巴细胞浸润,尚有较多心肌存活;混合淋巴细胞反应:实验组对供体小鼠反应明显低于对照组(t=4.758,P=0.000);流式细胞学检测:大鼠胸腺细胞表面表达异种MHC分子,转染效率达60.7%。结论 MHC基因胸腺转移可以减轻异种移植排斥反应,为异种移植免疫耐受的实现提供理论和实验依据。

《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2018版）》解读之D-二聚体篇

胸部恶性肿瘤患者围术期发生静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)风险较高,VTE的发生将影响患者的预后、远期生活质量,严重者甚至致死。为了加强胸外科医生对胸部恶性肿瘤患者围术期VTE的了解和重视,中国胸外科静脉血栓栓塞症研究协作组发布了《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018版)》。本文针对共识中D-二聚体在VTE中的诊断价值及风险预测价值进行详细解读,并对其他生物标记物在肿瘤患者VTE的作用做简要拓展,以加深胸外科医生对D-二聚体在VTE中临床意义的理解。

《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2018版）》解读之直接口服抗凝药应用前瞻篇

胸部恶性肿瘤患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是一种需要引起重视的胸外科围术期并发症,中国胸外科静脉血栓栓塞研究协作组针对胸部恶性肿瘤患者围术期VTE的预防,发布了国际首部《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识》(2018版)。本文将对直接口服抗凝药在胸部恶性肿瘤患者围术期的应用进行解读,以助于更好地理解共识相关内容。

《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2018版）》解读之流行病学篇

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是胸部恶性肿瘤患者围术期较常见的一种并发症,一旦发生,不但影响患者预后,还将占用大量医疗资源,这正逐步引起我们的广泛重视。然而,我国胸外科对于VTE的认识起步较晚,认知度和重视度亦不够,且目前尚缺少针对围术期VTE预防的指南支持。基于目前我国胸外科对于VTE的认识及预防措施现状,中国胸外科静脉血栓栓塞研究协作组发布了国际首部《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018版)》。本文将对其中胸部恶性肿瘤患者围术期VTE的高危患者筛查进行解读,以便于更好地理解共识相关内容。

《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2018版）》解读之围术期高凝状态篇

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是肺癌围术期常见的并发症,也是导致院内非预期死亡的重要原因。VTE临床相关的高危因素包括:患者自身的因素(高龄、肥胖等)、肿瘤相关因素(分型、分期等)、治疗相关因素(化疗、手术等)。除此之外,肿瘤细胞会表达癌性促凝因子(cancer procoagulant,CP)、组织因子(tissuefactor,TF)、炎症因子等,或是激活血小板、炎性细胞等相关细胞,直接或间接地活化凝血过程,引起血液高凝状态,从而促进VTE的发生。同时,相关的生物标记物也可反映肺癌患者围术期的凝血状态,这有助于更准确地筛选VTE高危患者,更精准地予以预防策略。