腹腔镜左肝切除术治疗肝胆管结石病的技术要点

肝胆管结石病是我国乃至东南亚地区常见的良性胆道疾病。近年来,随着人口流动的增加,肝胆管结石病发病率在西方国家也有逐年增高的趋势[1]。肝胆管结石病的发病规律通常是结石沿胆管树呈节段性分布,左右肝均可累及,以左肝内胆管特别是左外叶胆管为多见。肝胆管结石病具有进展性,早期无明显症状,发展到严重时常有大量结石充填于肝内胆管,可并发胆管扩张伴节段性狭窄、急性(重症)胆管炎、受累肝叶(段)实质萎缩甚至胆管癌等严重并发症。

胰十二指肠切除术后早期出血29例分析

目的 探讨胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)后早期出血(early postoperative hemorrhage,EPOH)的原因及治疗策略。方法 回顾性分析2012年1月至2022年3月在锦州医科大学朝阳市中心医院研究生培养基地等4家医疗机构接受PD治疗的312例患者的临床资料,对其术后出血情况以及EPOH的治疗方法进行总结和分析。结果 312例患者中共29例发生EPOH,发生率为9.3%。29例EPOH患者中男16例,女13例;年龄39~71岁,中位年龄61岁;消化道出血2例,腹腔出血27例;轻度出血(A级)15例,中度出血(B级)10例,重度出血(C级)4例;23例经保守治疗治愈,6例行再次手术治疗。29例EPOH患者中再发并发症11例,其中术后晚期出血1例,胰漏6例,胆漏2例,腹腔感染1例,胃排空延迟1例。所有患者术后均痊愈,未出现院内死亡病例。结论 PD后EPOH以腹腔出血为主,A、B级出血经保守治疗多能成功治愈,C级出血则通常需要再次手术治疗。发生EPOH时,针对出血原因及时处理是成功救治的关键。

肝血管瘤射频消融治疗(国内)专家共识

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。文献^（[1-6]）报告,普通人群肝血管瘤的发病率为0.4%~20%,尸检发现率为0.4%~7.3%。肝血管瘤多数生长缓慢,无恶变倾向,自发破裂者少见。如果瘤体较小,无明显临床症状,可随访观察;如果血管瘤体积较大（≥5cm）,生长趋势明显或（和）产生明显临床症状时,

肝脏血管源性肿瘤的诊断和治疗

肝脏血管源性肿瘤起源于内皮细胞。除肝海绵状血管瘤外,肝血管源性肿瘤发病率低,临床症状及影像学表现不典型,给临床诊断和治疗带来较大挑战。综述了肝脏血管源性肿瘤的分类、临床诊断、干预措施及预后情况,以期提高对该类疾病的整体认识。

肝硬化门静脉高压症患者的麻醉管理策略

肝硬化门静脉高压症患者具有多系统器官功能障碍,其麻醉管理有特殊性,涉及麻醉药物代谢障碍、高动力循环、围术期低氧血症、凝血功能障碍、出血、血栓形成和肝性脑病等多方面的综合考量,是麻醉医师工作中的难点。综述了肝硬化门静脉高压症麻醉管理策略,为围手术期优化麻醉管理提供有效参考。

肝右动脉变异及其外科意义

肝右动脉是供应肝右叶的终末动脉,解剖变异常见,且变异种类繁多,包括肝右动脉和肝左动脉分叉低、走行变异、迂曲畸形、胆囊动脉分支异常和起源变异。肝右动脉起源变异可分为异位肝右动脉和副肝右动脉两种情况,异位起源动脉包括肠系膜上动脉、腹腔干、腹主动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉、脾动脉和右肾动脉。肝右动脉变异是肝胆胰脾外科手术不良事件和术后并发症的重要原因,术前对其有充分的认识和掌握,术中细致分离和妥善保护是手术安全的重要保障。

介入治疗神经内分泌肿瘤肝转移的进展

神经内分泌肿瘤肝转移(neuroendocrine tumor liver metastases,NETLMs)是神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor,NET)综合治疗中的重点和难点问题。大多数患者确诊NETLMs时即无法手术切除,介入治疗在不可切除的NETLMs综合治疗中扮演重要角色。近年来,介入治疗越来越广泛地应用于NETLMs患者,并显示出微创、安全、有效等诸多优势。本文就介入治疗NETLMs的研究进展进行综述。

多中心射频消融治疗肝细胞癌患者远期生存影响因素分析

目的探讨以射频消融为主要手段治疗肝细胞癌获得远期生存的影响因素。方法回顾性分析2004年5月1日至2015年2月28日,首都医科大学附属北京朝阳医院西院、辽宁省朝阳市中心医院及山东省滨州市第二人民医院,以射频消融为主要手段治疗的255例肝细胞癌患者的临床资料。按术后生存期将患者分为生存5年及以上组和5年以下组,比较两组年龄、肿瘤最大径及数目、射频消融次数等临床指标,采用Cox单因素及多因素分析远期生存的影响因素。结果 255例肝细胞癌的总生存期为0.5~15.5年,中位总生存期为4.3年;生存5年及以上患者115例(45.1%);5年以下140例(54.9%)。全组1、3、5年和10年生存率分别为86.7%、61.2%、44.8%和34.8%。两组在性别、年龄、伴随症状、肝病原因、甲胎蛋白、治疗方式方面的差异无统计学意义(均P>0.05),在Child-Pugh分级、合并肝硬化、肿瘤分期、肿瘤大小、数量和射频消融次数方面的差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素分析显示,年龄≥70岁、Child-Pugh B级、肿瘤最大径>5.0 cm、肿瘤多发是影响远期生存的独立危险因素。射频消融5次以上是影响远期生存的保护因素。结论对于中等体积肝细胞癌和孤立性巨大肝细胞癌,以射频消融为主要手段的综合序贯治疗也可获得满意的疗效;年龄、Child-Pugh分级、肿瘤大小及数量、射频消融次数是影响肝细胞癌患者远期生存的影响因素。

射频消融治疗难治性细菌性肝脓肿

目的探讨射频消融（RFA）治疗复杂性细菌性肝脓肿（PLA）的临床价值。方法回顾性分析2010年8月-2018年1月首都医科大学附属北京朝阳医院西院及山东省日照市中心医院以RFA为主要手段治疗的20例复杂性PLA患者的临床资料。RFA采用腹腔镜联合术中超声及CT引导完成。术后评价技术成功率、有效率和安全性，并定期随访。结果技术成功率为100％，中位操作时间为45min。20例患者均经一次RFA治疗，获得临床治愈。其中1例患者RFA治疗后，病灶由“多房”分隔状态转为“单房”液化坏死状态，经后续经皮经肝穿刺置管引流治疗最终获得治愈。所有患者均未出现严重并发症。结论对于抗生素联合介入治疗疗效不佳的难治性PLA患者，RFA有可能成为一种安全、有效的替代治疗方式。

射频消融治疗难治性细菌性肝脓肿的时机选择

目的探讨射频消融(RFA)治疗难治性细菌性肝脓肿(PLA)的手术时机。方法回顾性分析2010年8月~2020年1月首都医科大学附属北京朝阳医院西院、山东省日照市肝胆胰脾外科研究所、山东省滨州市第二人民医院以RFA为主要手段治疗的49例难治性PLA患者的临床资料。按照发病距RFA时间将患者分为早期RFA组(≤72 h)和延期RFA组(>72 h ),分别为27例和22例。RFA采用腹腔镜联合术中超声及CT引导完成,术后评价技术的安全性、有效性及住院费用等。结果两组患者RFA治疗后均获得临床治愈(有效率100%),且均未发现严重感染、胆汁瘘及大出血等并发症。与早期RFA组相比,延期RFA组的操作时间和住院时间更长[(8.1±1.6)d比(9.5±1.5)d],住院费用更高[(3.4±0.2)万元比(3.8±0.4)万元],差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 RFA治疗难治性PLA的最佳时机为发病72 h之内。

肝血管瘤的射频消融治疗（国内）专家共识

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤.文献报道,普通人群肝血管瘤的发病率为0.4％ ～ 20.0％,尸检发现率为0.4％ ～ 7.3％ .肝血管瘤多数生长缓慢,无恶变倾向,自发破裂者少见.如果瘤体较小,无明显临床症状,可随访观察;如果血管瘤体积较大（≥5 cm）,生长趋势明显或/和出现明显临床症状时,常需要积极治疗.

巨大肝癌破裂出血射频消融治疗后迟发性消融灶结肠内瘘一例

患者男,65岁,因突发右上腹剧烈疼痛3 h,急送附近医院诊疗.生命体征:体温36.7℃,脉搏117次/min,呼吸20次/min,血压88/65 mmHg.患者合并失血性休克,血红蛋白105 g/L,给予输红细胞悬液4 U和血浆400 ml.生命体征平稳后,急诊行腹部CT平扫,可见肝右后叶巨大占位性病变,大小约10.4 cm×7.8 cm,肝周和腹腔内可见大量积液,提示巨大肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)破裂出血.进而行经导管动脉栓塞( transcatheter arterial embolization,TAE)治疗. TAE治疗后,患者病情暂时平稳,为进一步治疗转入我院.入院查体:体温37.1℃,脉搏118次/min,呼吸20次/min,血压145/88 mmHg.面色苍白,表情痛苦,腹部膨隆,右上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肝区叩痛,移动性浊音阳性.实验室检查:白细胞16.4×109/L,血红蛋白121 g/L,丙氨酸转氨酶591.6 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶63.0 U/L,总胆红素23.5 μmol/L,白蛋白34.0 g/L,C反应蛋白89.0 mg/L,凝血酶原活动度79%,乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、e抗体、核心抗体均阳性.腹部增强CT示,肝右叶后下段巨大HCC栓塞术后,最大截面积为10.4 cm×7.8 cm,癌灶呈外生性突入腹腔,与结肠肝曲关系紧密;腹腔内大量积血,并可见外溢造影剂.入院诊断:巨大HCC破裂出血;肝炎后肝硬化;慢性乙型肝炎;肝动脉栓塞术后.肝功能分级为Child-pugh B级.

胰十二指肠切除术后早期出血的预防策略和处理原则

术后早期出血(EPOH)是胰十二指肠切除术(PD)术后常见并发症和重要死亡原因,其发生多与手术中血管处理不妥有关,可以理解为一种技术失败。PD需要分离和切除的组织多,创面大,血管分离、离断、切除、重建等操作多,吻合口多而复杂,因此,EPOH的原因复杂多样。EPOH最有效的预防策略是手术中对血管进行细致和稳妥处理。本文通过对PD术中所涉及的血管进行系统梳理,对这些潜在出血部位的处理策略进行总结,并对EPOH的临床思辨和处理原则进行总结,旨在进一步提升PD术中血管处理质量和EPOH防治水平。

胰颈直线切割闭合加连续单层胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的应用研究

目的探讨胰颈直线切割闭合加连续单层胰肠吻合在胰十二指肠切除术(PD)中的应用价值。方法回顾性分析2022年2月至5月首都医科大学附属北京朝阳医院西院、日照市肝胆胰脾外科研究所、滨州市第二人民医院和朝阳市中心医院应用胰颈直线切割闭合加连续单层胰肠吻合治疗的21例PD患者资料,其中男性12例,女性9例,年龄范围31.0~82.0岁,中位年龄63.0岁。分析胰颈直线切割闭合成功率、胰肠吻合时间、术后并发症、胰瘘风险评分、住院时间等。结果21例患者中开腹PD 3例,腹腔镜PD 18例,均顺利完成胰颈直线切割闭合加连续单层胰肠吻合,成功率100.0%。在胰腺残端寻找胰管并插入引流管的成功率为100.0%(21/21),其中有3例(14.3%)在残胰断端可见明显的胰管断端。3例开腹PD患者手术时间分别为220.0、245.0、260.0 min,胰肠吻合时间为12.0、13.0、12.0 min,术中出血量为300.0、450.0、600.0 ml,住院时间为14.0、15.0、21.0 d。18例腹腔镜PD患者手术时间为(295.9±14.5)min,胰肠吻合时间为(22.3±1.5)min,术中出血量为(180.0±40.0)ml,住院时间(范围)为8.0~16.0 d,中位数10.5 d。21例患者胰瘘风险评分为(4.7±1.5)分。3例(14.3%)发生术后急性胰腺炎,4例(19.0%)发生胃排空延迟,保守治疗后痊愈。21例患者均无术后出血、院内感染,无B、C级术后胰瘘,无围手术期死亡。结论胰颈直线切割闭合后连续单层胰肠吻合具有质量可靠、操作简单易行等特点,具有预防临床相关术后胰瘘及胰肠吻合口出血的潜质,值得谨慎推广应用。

胆胰分离式Roux-en-Y消化道重建对胰十二指肠切除术后胃排空延迟的影响

目的探讨胆胰分离式Roux-en-Y消化道重建(RYR)对胰十二指肠切除术(PD)后胃排空延迟(DGE)的影响。方法回顾性分析2014年1月至2020年6月在首都医科大学附属北京朝阳医院西院、朝阳市中心医院、朝阳市第二医院、日照市中心医院及滨州市第二人民医院接受PD治疗的203例患者的临床资料。根据消化道重建方式,分为RYR组(n=88)和传统单肠袢消化道重建(CLR)组(n=115)。对比两组患者DGE发生率及严重程度的差异,探究PD术后临床相关DGE(CR-DGE)发生的危险因素。结果203例患者中,男性124例,女性79例,年龄(61.6±10.2)岁,DEG总体发生率为27.6%(56/203)。RYR组CR-DGE发生率显著低于CLR组[13.6%(12/88)比26.1%(30/115),P=0.030]。年龄>65岁(OR=2.966,95%CI:1.269~6.930,P=0.012)、临床相关胰瘘(OR=3.041,95%CI:1.122~8.238,P=0.029)、腹腔积液及感染(OR=10.000,95%CI:2.552~39.184,P=0.001)、CLR(OR=3.206,95%CI:1.162~8.842,P=0.024)是PD术后CR-DGE的独立危险因素。CR-DGE患者的住院时间及住院费用均显著增加(P<0.05)。结论对于年龄>65岁、术后出现临床相关胰瘘、腹腔积液及感染的患者,应警惕CR-DGE的发生,早期给予临床干预。RYR可以降低PD术后CR-DGE的发生率。

超微血管成像技术预测肝癌射频消融疗效的初步研究

目的分析超微血管成像(SMI)技术对肝癌射频消融疗效的预测价值。方法回顾分析2017年2月至2018年2月首都医科大学附属北京朝阳医院西院行射频消融治疗的55例(72个病灶)肝癌患者资料,其中男性31例,女性24例,年龄范围37~68岁,平均56岁。病灶长径21.3~45.6 mm,平均31.2 mm。所有病灶术前均采用SMI技术进行微血流分级(Adler法)和行增强CT检查。术后1个月以2种以上影像学检查(增强CT、增强MRI、超声造影)结果为"金标准"评估完全消融率。Kappa检验分析SMI技术微血流分级与增强CT动脉期强化程度的一致性。结果SMI技术显示病灶内微血流1级12个(16.7%)、2级28个(38.9%)、3级32个(44.4%)。增强CT动脉期无明显强化37个(51.4%)、明显强化35个(48.6%)。SMI技术病灶微血流分级与增强CT明显强化一致性较好(Kappa值=0.861,P<0.001),微血流分级越高,强化越明显。SMI技术微血流分级1、2、3级病灶完全消融率分别为100.0%(12/12)、92.9%(26/28)、71.9%(23/32)。3级病灶完全消融率明显低于1级、2级病灶,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论SMI技术评估肝癌内微血流与增强CT结果一致性较好,SMI技术微血流分级可能成为肝癌射频消融疗效的预测手段。

降低胰十二指肠切除术后胰瘘发生率和严重性的细节性措施

胰瘘是胰十二指肠切除术(PD)后患者常见的并发症和最主要死亡原因。PD后胰瘘的发生和发展有其固有规律。降低其发生率及其严重性,需要从解析其发生和发展机制入手,对其可能的影响因素进行系统管理。影响Whipple式或Child式PD后胰瘘发生的主要因素包括胰肠吻合口缝合不全及其周围肠袢内压力升高;影响胰瘘发展的主要因素包括混合性胰瘘和胰肠吻合口周围引流不畅。防止PD后胰瘘发生发展的细节性措施主要包括提升胰肠吻合口缝合质量、有效降低肠袢内压力、通过胆胰分离式消化道重建降低漏出液腐蚀性和保证胰肠(胃)吻合口周围引流通畅。

射频消融治疗肝细胞癌三十年:学术地位困境与展望

经过三十年的发展和推广,射频消融已成为肝细胞癌(HCC)常用的局部消融治疗手段,成为了早期和很早期HCC的首选治疗手段以及进展期HCC综合治疗中的重要辅助性措施,在一定程度上改变了传统HCC治疗模式。近十多年来,在HCC早期诊断率越来越高、基础肝病的内科治疗越来越规范和普及的背景下,传统的肝切除术借助腹腔镜、肝段/叶染色等技术的广泛应用,在HCC治疗的安全性、有效性和微创性等方面均获得了实质性进步,对射频消融的学术地位形成了强有力的挑战。越来越多的证据表明,在射频消融最优势领域——早期和很早期HCC,肝切除术的中远期疗效明显优于射频消融;而射频消融在治疗理念和技术等方面缺乏创新性进步和体系性推进,总体疗效缺乏实质性提升。本文对当前射频消融在HCC综合治疗中学术地位的困境、原因及其应对措施进行了总结。

胆管探查术后一期胆管缝合:一百三十多年的追求

胆管探查术(CBDE)是治疗肝内外胆管结石的经典手术方式,胆管内置T管外引流术(TTD)和一期胆管缝合术(PDC)是胆管切开后修复胆管的两种手段。复习早期文献可知,尽管1889年实施的第一例CBDE采用了PDC术式修复胆管,随之,人们也认识到了CBDE后PDC在安全性和微创性方面均优于TTD,疗效方面无明显差异。但直到现在,CBDE后修复胆管仍以TTD为主要手段,PDC并没有像早年预期的那样获得广泛应用,其技术规范尚未确立,PDC和TTD的适应证和禁忌证尚无明晰的界定。本文通过回顾PDC一百三十多年的发展历程,总结其在不同发展阶段的临床应用研究状况,对其未来发展趋势进行展望。

胰十二指肠切除术后胰瘘和急性胰腺炎

术后胰瘘(POPF)是胰十二指肠切除术(PD)后常见的并发症和最主要的死亡原因。近年来,随着人们对胰腺术后急性胰腺炎(AP)认识的深入,越来越多的证据显示AP是PD后不同于POPF的又一常见并发症,是POPF发生发展的独立危险因素,并且与感染、死亡等严重并发症密切相关。PD后AP概念的建立,使人们对PD后早期残胰组织的病理生理改变有了更全面的理解,对POPF的发生发展机制有了进一步的认识,对PD后AP和POPF的防治措施有了更多的思考,将进一步促进PD后临床管理水平和安全性的提升。