多媒体教学、基于问题式的学习法在心脏外科进修生带教中的应用与体会

心脏外科因心脏结构精细、功能重要等特点具有很强的专业性,限制了年轻医生的临床实践及动手的机会,而大部分进修医师来自地、市、县级基层医院,进修前心脏外科临床技能及临床经验有限,在有限的进修期限内把他们培养成具备一定专业技术水准的心脏外科医生是我们临床带教中的一个艰巨任务.

重症感染性心内膜炎的外科治疗

目的 总结重症感染性心内膜炎（IE）的治疗体会.方法 自2008年10月至2015年4月航天中心医院手术治疗重症感染性心内膜炎患者15例.术前常规抗生素治疗2～4周,均在全麻浅低温（28℃～32 ℃）下行瓣膜置换术,心肌保护采用4：1含血停跳液灌注或HTK液,采用连续大容量平衡超滤（4000～6000 ml）.结果 体外循环（CPB）时间87～162 min,主动脉阻断时间73～147 min.2例肝素用量大,超过600 U/kg,补充血浆及加用低分子肝素后ACT＞480 s,术后均顺利脱离CPB;2例死于严重低心排.其余患者均痊愈出院.结论 适当的手术时机是治疗重症感染性心内膜炎的关键.重症感染性心内膜炎患者全身炎症反应（SIRS）强烈,易出现肝素耐药、灌注压低等,采取大容量平衡超滤可明显减轻全身炎症反应综合征,有利于术后恢复.敏感抗生素的正确使用是治疗成功的必要条件.

血压节律改变与靶器官损害

正常人血压一般呈现明显的昼夜活动，白天血压水平较高，在晨起8：00~9：00和14：00~18：00可见明显的双峰，傍晚18：00起血压缓慢下降，凌晨2：00~3：00处于低谷。白昼血压水平高，夜间血压水平低，呈明显的“双峰一谷”勺型血压。血压这种节律的变化能顺应机体活动的变化，很好地维持心脑肾等靶器官的结构和功能。近年来有学者结合临床观察，根据血压形态变化，将血压分为四类：勺型血压（夜间血压下降幅度超过白天血压10%，但不足20%）；超勺型血压（夜间血压下降幅度超过白天血压20%）；非勺型（夜间血压下降幅度不足白天血压10%）；反勺型（夜间血压高于白天血压）。血压节律发生变化，无论大小，都会对人体的调节机制产生影响，从而对各器官造成影响。

环孢素A抑制丙型肝炎病毒JFH-1复制的实验研究

目的探讨环孢素A(cyclosporine A,CsA)对全基因组丙型肝炎病毒JFH-1(hepatitis C virus,HCVJFH-1)在肝细胞中复制的影响。方法以体外转录的HCVJFH-1RNA转染Huh7细胞,制备含HCV病毒颗粒的感染上清,建立全基因组HCVJFH-1感染Huh7细胞模型,分为对照组、CsA处理组,分别予以不同浓度、不同时间、不同时机和方法的CsA处理。通过实时荧光定量聚合酶链反应(real ti me polymerase chain reaction,RT-PCR)检测CsA对HCVJFH-1在Huh7细胞中复制的影响。结果与对照组比较,CsA(0.15、0.3、0.6、1.2μg/ml)处理组Huh7细胞中HCVJFH-1RNA相对表达量分别下降为(45.7±6.5)%、(18.9±2.1)%、(4.6±0.7)%、(2.1±0.2)%,上清中HCV拷贝数(×107/ml)较对照组(29.70±0.15)下降为(0.80±0.19)、(0.44±0.07)、(0.29±0.07)、(0.17±0.06)。CsA处理组HCV蛋白合成、上清中病毒颗粒的含量及Huh7细胞裂解液和上清感染力明显下降。同时CsA预处理较感染同时及感染后处理可更显著抑制HCVJFH-1在Huh7细胞中的复制,而撤药则导致其复制的反弹。以上差异均有统计学意义。结论 CsA可有效抑制全基因组HCVJFH-1在Huh7细胞中的复制及合成,并减少有感染力的HCV病毒颗粒产生。

脑卒中患者冠状动脉旁路移植术后应用前列地尔预防神经系统并发症分析

目的分析脑卒中患者冠状动脉旁路移植术后应用前列地尔预防神经系统并发症的临床疗效。方法选取我院2010-06—2013-06收治的脑卒中行冠状动脉旁路移植术患者78例,随机分为2组组各39例,试验组患者应用前列地尔预防神经系统并发症,对照组患者应用常规抗生素。对比患者f-MRI,比较2组患者认知功能、焦虑、抑郁、危险因素情况。结果试验组患者定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维操作、注意力及专注力等各方面认知能力评分情况均明显优于对照组;试验组认知障碍、脑病的发生率、病死率、复发率分别为7.69%、2.90%、0、10.26%,均明显低于对照组的23.08%、17.95%、15.38%、30.77%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论脑卒中患者冠状动脉旁路移植术后应用前列地尔预防神经系统并发症的疗效显著,脑卒中复发率低,认知功能良好,焦虑、抑郁等危险因素少见,能一定程度提高患者的生活质量。

非体外循环冠脉搭桥术治疗冠状动脉夹层

目的探讨非体外循环冠脉搭桥术(OPCAB)在冠状动脉夹层治疗中的作用。方法对31例冠脉夹层患者的临床资料、影像学特点以及诊疗情况进行回顾分析。结果术后1周,31例患者临床症状均消失,复查心电图29例正常,2例显示轻度心肌缺血。结论冠状动脉夹层治疗与其夹层范围和程度相关,对于发生于左主干、左前降支、左前降支合并对角支或合并回旋支、右冠脉的冠脉夹层且服用药物治疗效果欠佳的患者,尤其是夹层合并非夹层处冠脉粥样硬化性狭窄达50%以上患者,应尽早行外科OPCAB治疗。

基于格子Boltzmann方法的体肺分流术血流动力学几何多维度数值研究

目的利用基于时间步耦合的几何多维度方法,模拟单心室疾病体肺分流术后的血流动力学,得到搭桥管局部三维流场和手术前后整体血流动力学信息。方法首先,通过术前的心血管集中参数模型(0D)和手术搭桥管三维模型(3D)建立0D-3D耦合的多维度血流动力学模型,并讨论模型0D-3D交界面耦合条件及时间步耦合算法;其次,实现了基于格子Boltzmann方法的3D计算流体动力学(computational fluid dynamics,CFD)和0D集中参数模型耦合求解的多维度仿真;最后,通过多维度模型与术前集中参数模型的结果对比手术前后血流动力学变化。结果多维度仿真得到了术后心血管整体血流动力学改变和手术局部的三维流场信息,模拟结果显示肺循环分流比由术前32.21%提高至57.8%。结论体肺分流术中植入连接体循环和肺循环的搭桥管能够有效增加单心室病人肺循环的供血;几何多维度仿真能够有效模拟心血管整体血流动力学改变和所关心部位的三维流场信息,对心血管临床术前规划有重要意义。

不接触技术获取大隐静脉在冠状动脉旁路移植术中的应用效果

目的探讨采用不接触(No-Touch)技术获取大隐静脉应用于冠状动脉旁路移植手术的临床效果。方法选取2019年1月至2021年5月在首都医科大学大兴教学医院行非体外循环下冠状动脉旁路移植手术的患者61例,其中41例采用传统方法获取大隐静脉(常规组),20例采用不接触技术获取大隐静脉(No-Touch组)。比较两组患者的大隐静脉获取时间、总手术时间、术中出血量、术中桥血管流量,术后总引流量、术后呼吸机辅助时间、重症监护室时间、术后24h肌钙蛋白I水平、血管活性药物应用时间以及桥血管病理情况,术后1年随访时行冠脉造影了解桥血管通畅情况。结果两组患者总手术时间、术后呼吸机辅助时间、重症监护室时间、术后总引流量、术后24h肌钙蛋白I水平、术后血管活性药物应用时间等比较差异无显著性(P>0.05)。No-Touch组获取大隐静脉时间长于常规组,差异有显著性(P<0.05)。病理学观察显示,与常规组比较,No-Touch组获取的大隐静脉血管壁结构损伤较轻。术后1年随访时冠脉造影检查结果显示,常规组静脉桥血管闭塞25根,其中静脉桥-对角支2根、钝缘支3根、回旋支主干11支、左室后支6根、后降支3根,桥血管通畅率为81.6%(111/136),而No-Touch组静脉桥血管闭塞1根,为钝缘支闭塞,桥血管通畅率为97.6%(41/42)。No-Touch组桥血管通畅率明显高于常规组(P<0.05)。结论与传统方法相比,在冠状动脉旁路移植手术中采用不接触技术获取大隐静脉不增加手术风险,且对静脉结构的损伤较轻,术后1年后桥血管通畅率较高。

马方综合征主动脉根部瘤手术治疗84例经验

目的探讨马方综合征合并主动脉根部瘤手术时机、手术方法和疗效总结。方法1995年2月至2004年10月手术治疗马方综合征主动脉根部瘤84例,其中主动脉夹层41例(DebakeyⅠ型32例、DebakeyⅡ型9例),根部瘤合并中～重度主动脉瓣关闭不全52例,根部瘤直径平均68mm±14mm;术前心功能(NYHA)Ⅰ～Ⅱ级43例,Ⅲ级30例,Ⅳ级11例。本组施行Bentall手术68例,Wheat手术6例,Cabrol手术5例,主动脉瓣替换加升主动脉成形术5例。其中急诊手术28例,择期手术56例。同期施行二尖瓣成形术3例,二尖瓣替换术3例。结果全组术后死亡3例,病死率3.57%。5例失访,76例随访3～117个月(平均55个月±31个月)。心功能Ⅰ～Ⅱ级74例,Ⅲ级2例。结论Bentall手术是治疗马方综合征根部瘤的首选方法,远期随访效果良好。

右心粘液瘤的诊治

目的 探讨右心粘液瘤的诊治及疗效。方法 自 1984年 8月至 1999年 6月 ,16例右心粘液瘤病人接受外科治疗 ,术前超声心动图明确右房粘液瘤 11例 ,右室粘液瘤 5例 ,4例右房粘液瘤同时合并左房粘液瘤。均在体外循环下行粘液瘤摘除术 ,1例同时行三尖瓣置换术。结果 无围术期死亡 ,1例术后出现左心功能衰竭 ,运用左心辅助装置治疗后好转。随访 1个月到 15年 ,平均 4 8年。 1例术后13年粘液瘤原位复发再次手术治疗 ,复发率 6 .2 5 %。结论 右心粘液瘤一经确诊应立即手术 ,且效果好、安全。超声心动图对右心粘液瘤的诊断具有极其重要的作用。

左心室部分切除术治疗晚期扩张型心肌病

目的 报道 12例左心室部分切除术治疗晚期扩张型心肌病的初步经验。方法 从1998年 4～ 12月 ,12例扩张型心肌病患者接受了左心室部分切除术治疗。男 10例 ,女 2例 ,年龄 3 6～5 3岁。术前心功能Ⅲ级 5例 ,Ⅳ级 7例。所有患者均有二尖瓣关闭不全 ,中度 7例、重度 5例 ;6例合并三尖瓣关闭不全。采用体外循环心脏停搏技术 ,切除左室心肌及二尖瓣成形。其中 2例同时行左室内荷包缝合成形 ,5例同时行三尖瓣成形术。结果 左室心肌平均切除重量 (44 8±12 5 )g。术后超声心动图检查 :左室舒张末期内径显著减少 (78 6± 8 4 )mm至 (62 6± 11 4 )mm ,P <0 0 0 2 5 ,左室射血分数显著增加 19 4 %± 7 8%至 2 9 8%± 8 9% ,P <0 0 0 2 5。死亡 3例 (2 5 % )。 9例出院患者随访时间 2～ 10 (5 7±2 6)个月。1例于术后 4个月死于慢性左心衰竭 ,1例心功能恢复到Ⅰ级 ,7例心功能Ⅱ级。结论 左心室部分切除术是一种新的、有效的治疗晚期扩张型心肌病的外科手术方法 ,但远期效果尚有待于进一步观察。

冠状动脉慢性完全闭塞合并远端弥漫性硬化患者的血运重建治疗

目的 总结冠状动脉（冠脉）慢性完全闭塞合并闭塞远端弥漫性内膜增厚在非体外循环下行冠脉内膜剥脱加冠脉旁路移植重建心肌血运的方法,评估其有效性.方法 65例冠脉慢性闭塞患者,冠脉造影显示176支血管狭窄或闭塞,70支为完全闭塞,远端无或逆行显影差.在非体外循环冠脉旁路移植中,发现闭塞冠脉远端内膜弥漫性增厚且旁路移植后桥血流量差,遂加行内膜剥脱后重新冠脉旁路移植治疗.结果 内膜剥脱前桥血管流量2～10ml/min,搏动指数（PI）5.1～15.6;内膜剥脱后桥血管流量14～37 ml/min,PI指数均＜5.0,左心室射血分数明显改善[术前（0.47±0.12）与术后（0.52±0.15）%,t=2.17,P＜0.05].术后2例发生围手术期心肌梗死（3.1%）,均无明显心脏血流动力学改变,23例在术后3～18个月复查冠脉造影,显示桥血管通畅.结论 对于冠脉慢性完全闭塞同时合并远端弥漫性内膜增厚的血运重建,非体外循环下冠脉内膜剥脱后再行旁路移植是一种安全、有效的治疗方法.

应用同种动脉治疗主动脉根部病变

报告５例采用同种动脉（ＨＡＶ）治疗５例主动脉根部病变（主动脉瓣狭窄１例，关闭不全４例）。男３例，女２例；年龄１３～４７岁。病因为细菌性心内膜炎２例（包括先天主动脉瓣二瓣化畸型１例），Ｍａｒｆａｎ综合征２例，风湿性主动脉瓣关闭不全１例。术中采用同种主动脉全根置换３例（Ｂｅｎｔａｌｌ手术），其中１例用ＨＡＶ上的二尖瓣前叶加宽主动脉瓣环（Ｍａｎｏｕｇｕｉａｎ手术），余２例用自体肺动脉移置主动脉根部，另取同种肺动脉做原位移置（Ｒｏｓｓ手术）。结果死亡１冽，４例存活，且无并发症发生。术后超声心动图提示主动脉根部良好，无主动脉瓣反流。随访２．５～３．５年疗效满意。

维持性血液透析患者透析充分性对营养状况及心血管参数的影响

目的 了解维持性血液透析患者透析充分性和营养状况与心血管疾病、高血压发生的关系.方法 观察120例维持性血液透析患者透析6个月时透析前和透析后的血压、白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、红细胞比积（Hct）、尿素清除指数（KT/V）、尿素氮清除率（URR）等生化指标及特征性营养指标,分析透析充分与营养指标的关系,并随访患者心血管症状发生情况与透析充分性及营养状态的关系.结果 KT/V与营养性指标明显的相关（P＜0.05）;透析充分组与不充分组透析后血压比较差异有统计学意义（P＜0.05）,营养良好组与营养不良组透析前血压比较差异有统计学意义（P＜0.05）;根据有无心血管疾病的发生进行分组比较显示,两组Alb、Hb、上臂中部肌围（M AMC）、KT/V值比较,差异有统计学意义（P＜0.05）.结论 透析充分和营养状况良好有利于患者血压控制和减少心血管并发症,以提高患者的生活质量和生存期.

术前低剂量胺碘酮预防非体外循环冠状动脉旁路移植术后心房颤动

目的前瞻性的评估术前低剂量胺碘酮预防非体外循环冠状动脉旁路移植术后心房纤颤（房颤）的安全性、耐受性和有效性。方法将200例择期行非体外循环冠状动脉旁路移植手术（OPCAB）治疗的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者随机分成研究组和对照组。对照组100例，术前给予常规药物和安慰剂；研究组100例，术前给予常规药物和低剂量胺碘酮，术后两组均用常规药物。结果研究组的房颤发生率（15％）、房颤时最大心室率（126．0±20．8）次／min，房颤持续时间（8．0±8．6）h均低于对照组的房颤发生率[（41％），（x^2=16．766，P=0．0003、房颤时最大心室率[（150．0±25．6）次／min，t=0．478，P=0．017]以及房颤持续时间[（12．0±9．6）h，t=0．439，P=0．019]。本实验结果显示研究组药物不良反应的发生较对照组差异无统计学意义（P均〉0.05）。结论术前预防性应用低剂量胺碘酮能安全有效减少房颤发生率，缩短房颤持续时间，并能降低术后房颤最大心室率，减轻临床症状。

二次冠状动脉旁路移植术的临床疗效

目的评价二次冠状动脉旁路移植术的临床疗效。方法51例病人（占医院同期进行冠状动脉旁路移植术病人的2．5％）进行二次冠状动脉旁路移植术，距首次手术（15．1±5．8）年。10例采用非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG），41例采用体外循环冠状动脉旁路移植术（CABG）。正中切口43例，左胸侧切口8例。结果3例行CABG病人手术后呼吸衰竭，需呼吸机辅助。所有病人住ICU（2．2±0．7）天，住院（9．2±2．4）天。术后死亡2例（3．9％），采用OPCABG和CABG者各1例，死亡原因分别为急性心肌梗死、低心排血量综合征和呼吸功能衰竭、重症肺炎。完全再血管化44例，其中行OPCABG者6例，CABG者38例。部分再血管化7例，行OPCABG者4例，CABG者3例。结论CABG和OPCABG行二次冠状动脉旁路移植术均安全，疗效满意，能达到完全再血管化的目的。