首都医科大学附属北京朝阳医院病案科新址简介

首都医科大学附属北京朝阳医院病案科于2009年5月正式迁入新址，此次迁址历时1个月余，共搬运出院病案五十万余份。新科室在环境及功能方面较旧病案科有较大改善，总使用面积从旧址的206平方米增至了1200平方米，库房约占800平方米，为容纳与日俱增的出院病案提供了充分的承载空间；在科室功能上，除按专业分类设立的疾病分类、整理装订、病案复印、病案借阅及病案书写质量控制组外，还专门设立了阅览室、示教室等相应工作区，真正形成了集病案储存、

神经专科重点病案复习对于进修医师临床技能及科研能力的培养提升作用

目的研究神经专科重点病案复习在教学中对于提高进修医师的临床及科研能力的作用。方法将某院神经中心2015年9月1日-2019年8月31日接收的43名进修医师根据年份随机分为2组,2015年9月1日-2017年8月31日进修医师24人为常规教学组,2017年9月1日-2019年8月31日的19名进修医师为病案复习教学组,在每期进修期满时,进行临床技能和临床知识的考试;并且对进修期间及进修后1年内论文发表数量及质量进行评价。结果出科考试临床知识测试成绩,常规教学组与病案复习组分别为(81.7±9.0)分和(86.1±6.8)分,P>0.05,差异无统计学意义;常规教学组病例分析题得分为(75.2±5.3)分,病案复习组为(88.4±6.4)分,P<0.05,差异具有统计学意义;2组进修医师进修期满1年内人均发表论文分别(0.5±0.3)篇和(1.0±0.3)篇,P<0.05,差异具有统计学意义。结论在常规培养进修医师的基础上,进行重点病案复习,梳理诊疗思路、学习应用病案的技巧和能力,可以提升进修医师的临床及科研能力和科研产出。

胸外科病案质量缺陷分析及改进

目的对医院胸外科住院病案缺陷的原因进行探讨分析,从胸外科专科角度针对主要相关问题提出改进措施,并进行研究评价。方法审核胸外科2018年1月-12月1274份归档病案,对反馈的缺陷病案进行分析;提出改进办法。改进后2019年1月-2019年6月687份病案,经同一组病案质控人员审核,结果与改进前进行比较研究,并使用SSPS13.0统计软件分析。结果改进前缺陷病案55份(4.3%,55/1274),共存在问题73处,主要包括病案首页填写问题28处(38.4%);病历书写不规范21处(28.8%)。分析原因并提出模块化培训+督导+沟通的改进措施。改进后缺陷病案9份(1.3%,9/687),显著低于改进前(P≤0.001)。改进后共存在问题18处,其中病案首页填写问题6处(33.3%);病历书写不规范5处(27.7%)。缺陷问题构成比无显著差异(P>0.05),但是错误种类明显减少。结论病案首页填写缺陷和病历书写不规范是影响胸外科病案质量的主要因素,模块化培训与督导和沟通相结合有助于提高胸外科医师的病历书写质量。

493份死亡病案首页诊疗信息填报质量分析

目的通过对某三甲医院死亡病案首页诊疗信息的填报质量分析,明确临床医师与编码员在病案首页填报中存在的问题及改进方法。方法选取2015年10月1日-2016年9月30日死亡病案493份,病案质控医师以相同标准对临床医师填报及编码员ICD编码后的病案首页诊疗信息进行对照检查,检查结果经病案科、医院质量控制与评估办公室、临床医师共同确认后进行汇总分析。结果病案首页诊疗信息填报完全正确率:临床医师为10.14%,编码员为30.02%;临床医师主要诊断填写错误与不准确合计占到38.24%,其他诊断漏诊占44.49%,其他手术/操作漏填占到43.01%。结论临床医师及编码员在病案首页信息的正确上报中起着至关重要的作用。加强临床医学知识和主要诊断选择原则的相关培训,以及临床医师和编码员密切沟通是提高病案首页填报质量的最佳途径。

院前急救病案管理

院前急救病案是急、危重伤病员进入医院之前所得到的医疗救治过程的真实记录,是院前急救工作的原始文件。在形成方式,格式内容方面不同于一般住院病历和急诊病历,但却同样具有医教研及医院管理等方面的利用价值。本文从急救病案的形成,收集,整理,扫描,计算机录入,归档,质控,病案利用,存在问题,发展方向等介绍北京急救中心院前急救病案管理的情况。

合理化病案复印流程的探讨

目的改善病案复印功能,满足患者复印病案的需求。方法通过对2009年7-12月复印工作量分析,提出改进的措施。结果通过强化管理和优化工作流程等技术措施,工作效率明显提高。结论把病案复印工作与病案管理发展结合起来,推动了此项工作更好地开展。

临床医师轮流进行病案书写质量控制探讨

现有固定人员进行病案质控的方法,虽然质控者熟知各项法律法规并有检查经验,但是毕竟人员不足,质控范围和质量很难保证,而且很难掌握各个学科的知识,特别是学科进展,因而提出临床医师轮流质控的方法,临床医师做质控虽然在熟知各项法律法规和检查经验上存在不足,但是在本学科的医学知识方面却具有优势。临床医师轮流质控的具体方法主要有三步,一是制定相关制度,二是学习相关知识,三是不断的实践。经过上述步骤,临床医师可以完成日常的病案质控工作,同时有利于病历书写质量的提高。

电子归档病案复印与纸质归档病案复印对比分析

目的探讨使用电子归档病案复印对比传统使用纸质归档病案复印的优势。方法选择某医院2015年1月1日-2015年12月31日使用纸质归档病案复印病案数据(纸质病案组)与2018年1月1日-2018年12月31日使用电子归档病案复印病案(电子归档组)数据,在工作人员数量不变的情况下,比较两组的接待复印人数、复印量、人均复印量、平均等候时间、平均接待时间等指标,并分别随机抽取两组窗口复印患者或家属200人发放满意度调查表,对两组病案复印质量和等候时间等项目满意度进行调查分析。结果电子归档组复印病案接待总人数44 166人、复印总页数3 665 778页、人均复印83页,明显高于纸质病案组的接待总人数13752人、复印总页数440067张、人均复印32张;电子归档组日均接待121人次,明显高于纸质病案组的日均接待55人次;电子归档组人均接待用时2.50分钟、人均等候时间5.00分钟,均明显短于纸质病案组的人均接待用时8.20分钟、人均等候时间15.00分钟,两组比较差异具有统计学意义,P<0.05;电子归档组满意率96.88%,明显高于纸质病病案组满意率的61.42%,不满意情况中电子归档组医师字迹不清晰和检验报告不清晰为0.00%、不满意等候时间长占2.85%,均明显低于纸质病案组的医师字迹不清晰的17.21%、检验报告不清晰的10.12%、不满意等候时间长的10.92%,P<0.05,差异有统计学意义。结论运用电子归档病案复印可以明显提高病案复印件质量,提高工作效率,提高患者对病案复印工作的满意度。

电子病案信息与社区医疗共享

社区医疗服务中心能够为患者提供方便快捷的基本医疗服务,大力发展社区医疗服务是我国医疗改革的一项重要内容。三级医院的医疗信息不能与社区医疗共享,制约了社区医疗服务的信息化程度。电子病案的实施可以解决这一缺陷。

2017年-2020年某三甲医院住院死亡病例情况分析

目的对某三甲综合医院连续4年住院死亡病例进行分析,为提升医疗质量管理提供参考依据。方法收集某院2017年1月1日-2020年12月31日出院病例,对其中死亡病例信息进行分析,对各年病死率、死亡病例的月份分布、呼吸机使用率、住重症监护室率和死因构成及顺位等情况进行分析。结果出院人次252934例,其中死亡人数1717,病死率为0.68%,2020年病死率0.92%,明显高于前3年,差异有统计学意义。2017年-2020年住院死亡患者中住监护室比例63.89%,住院死亡患者有创呼吸机使用率为52.48%,前5位死因分别为循环系统疾病(I00-I99)、呼吸系统疾病(J00-J99)、肿瘤(C00-D48)、影响健康状况和接触服务健康的因素(Z00-Z99)、消化系统疾病(K00-K93)。结论新冠疫情期间某院住院患者病死率明显升高,但医院对死亡患者的救治质量未下降,坚持疫情防控与医疗服务并重,有效保障了医疗质量和医疗安全。执行政府指令并履行社会责任是中国特色现代公立医院的核心所在。

体位性低血压节律评估在老年高血压患者护理中的应用

目的探讨老年高血压患者发生体位性低血压的血压昼夜节律变化特点,在临床护理中采取针对性措施,减少因体位性低血压引发的不良事件。方法对2016年1月-2017年1月期间在某院综合科住院的163例老年高血压患者进行卧位及立位3分钟血压监测。测量后分为高血压合并体位性低血压组(OH组n=24)及单纯性高血压组(非OH组n=139)。对两组患者均进行24小时动态血压监测,比较血压昼夜变化。结果两组白天平均收缩压、舒张压均无明显差异。OH组的夜间平均收缩压及舒张压均高于非OH组(P<0.05)。结论老年高血压合并体位性低血压患者存在夜间高血压及卧位高血压的特点。根据这一节律特点,某病房调整临床护理方案,以预防夜间直立后即刻体位性低血压发生而引起的不良事件。

鼓室成形术编码质量分析

目的提高鼓室成形术手术编码的准确率。方法利用病案管理系统检索某院2013年8月1日-2017年5月8日期间病案首页中手术为鼓室手术的病例145例,以国际疾病分类第九版临床修订本ICD-9-CM-3手术及医疗操作分类为依据,根据手术记录中描述重新核对手术编码,对核对情况进行汇总分析。结果根据手术记录应编码为鼓室成形术的133例,编码员编码正确的为84例,占总数63.2%,其中Ⅰ型鼓室成形术为75例,占总数56.4%,Ⅱ型鼓室成形术为2例,占总数1.5%,Ⅲ型鼓室成形术为5例,占总数3.8%,Ⅳ型鼓室成形术为2例,占总数1.5%,Ⅴ型无;编码存在缺陷的49例,占总数36.8%,其中由于编码员未仔细阅读病案,以致错误编码成鼓室成形修正术为9例,占错误总数18.4%,分型错误的为38例,占错误总数77.6%。临床医师手术名称填写有误而编码员未详细阅读手术记录多编1例,占错误总数2.0%,漏编1例,占错误总数2.0%。临床医师手术记录未写明分型的89例,占66.9%,写明分型的为44例,占33.1%。结论临床医师应根据实际情况选择适宜的手术分型,规范书写手术记录和手术名称;编码员必须仔细阅读手术记录,遇到问题主动与手术医师沟通,提高责任心,临床医师与编码员共同努力,才能提高鼓室成形术编码的准确性。

计算机挂号和实名制的重要意义

适应时代需求-计算机“实名制”挂号,自2003年执行以来,结束了传统的手工挂号,将计算机挂号系统同医院计算机信息管理中心网络相联接,实现了网络信息的优势组合。使用计算机挂号代替手工挂号,提高了挂号的服务质量与工作效率,节约了人力、物力、加强了人员管理,使简单挂号系统融入到医院整体电子网络信息库当中,并成为医院整体系统的信息输入源,同时也成为医院各部门日常管理与沟通、电子病案管理,医疗信息电子化发展的重要信息依据与保证。

常见心绞痛病因及临床表现对ICD-10编码的影响

目的探讨心绞痛的病因,以利于对心绞痛进行分型,作出正确的ICD-10编码。方法对2009年至2010间各种原因引起的心绞痛资料进行回顾性分析。结果心绞痛根据不同的病因及临床表现可分为不同类型心绞痛,其对应的ICD-10的编码也不同。结论了解心绞痛的病因及临床表现,正确细分各型心绞痛,是正确进行ICD-10编码最关键环节。

掌握医学知识对编码员准确编码的影响

编码员熟练掌握主要诊断选择原则,在此基础上掌握一定的临床专业知识有利于了解临床诊疗过程,协助医师准确地选择主要诊断,有利于从相近诊断中更加精准地选择出最符合临床实际的诊断。掌握一定的临床知识,有助于编码员准确地理解合并诊断编码的真正含义,使合并编码更加准确。对解剖结构和手术过程的了解有利于协助临床医师更加准确地选择手术名称,避免遗漏或多编手术过程。加强编码员临床专业知识的培训是提高编码员职业素养,提高病案首页填写质量的重要方法。

手术操作名称填写对编目的影响

疾病分类,是病案科学管理中的一项基本工作.它直接服务于临床医师,为临床、教学、科研提供准确信息.通过疾病分类,还能将病案进行科学管理,为病案查找提供方便.在疾病分类中,不仅要对疾病诊断进行编目,而且对所实施的手术也要给予分类编目,它是疾病分类中不可分割的一部.……