医院推行全面质量管理的策略

1 质量定义的反思 医院管理局检讨了传统上医疗工作者对“质量”的诠释取向。普遍来说,医护人员的专业精神非常具备持续进步的特点,对推动质量改善有很大认同,亦是服务水平不断提升的主要动力;但同时亦有其不足之处,包括以下各点: (1)专科角度。医疗人员主要以自己所属医疗专科角度看医疗质量,甚至侧重个人喜好的狭窄病症类别,造成服务分割,忽略了全人照顾,又造成专业服务发展不平衡。 (2)投入角度。往往只从资源投入角度评价服务水平,缺乏对“输出”和“成效”的鉴定和作为工作的目标。 (3)科技角度。盲目信奉新科技和发明、先进仪器和新药物种类等,缺乏严谨的科学考证和鉴别“实证医疗”的能力。

医源性直肠阴道瘘的成因分析和治疗方法探讨

目的探讨医源性直肠阴道瘘的形成原因和各种治疗方法。方法对52例医源性直肠阴道瘘病例的临床资料进行回顾性分析。结果发生于妇科手术后22例(42.3%),产伤(接生处理不当)后14例(26.9%),结直肠手术后13例(25.0%),其他原因所致3例(5.8%)。瘘口位于低位直肠27例(51.9%),中位直肠10例(19.2%),高位直肠15例(28.9%)。仅予非手术治疗9例(17.3%),接受永久性转流性肠造口(袢式横结肠造口)8例(15.4%),经各种途径手术修补35例(67.3%)。9例非手术治疗无效。接受永久性肠造口的8例术后症状减轻但瘘口未愈。35例手术修补的总治愈率为77.1%(27/35);其中经肛门括约肌途径(Mason术)、经肛门、经腹、经会阴和经阴道途径修补术的治愈率分别为100%(8/8),100%(2/2),83.3%(5/6),0%(0/1)和66.7%(12/18)。在中、低位直肠阴道瘘的手术修补中,Mason术的治愈率高于经阴道修补术(100%∶66.7%)。结论医源性直肠阴道瘘系因产伤或手术处理不当损伤直肠阴道隔所致。手术修补是直肠阴道瘘惟一的治愈手段。Mason术是治疗中、低位(尤其是中位)直肠阴道瘘的理想术式。

经肛门内镜显微手术在直肠肿瘤局部切除术中的应用

目的初步评价经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）在直肠肿瘤局部切除术中的应用。方法2006年4月至9月对8例直肠肿瘤患者采用TEM行局部切除术。术前根据直肠腔内超声肿瘤分期：uTo期6例，uTis期和uT1期各1例。肿瘤距肛缘距离平均7（4～9）cm；肿瘤直径平均1．5（1～2．5）cm；肿瘤占据肠腔周径比例平均20％（10％～30％）。结果8例直肠肿瘤均获完整切除（粘膜下切除3例，全层切除5例），各切缘均阴性。手术时间平均50（40～60）min；术中平均出血量30（10～50）ml。术后住院天数平均5（2～7）d。无一例出现手术并发症。术后病理分期：pT0期5例，pTis期、pT1期和pT2期各1例。8例术后随访平均3（1～5）个月，肿瘤无局部复发。结论TEM显露良好、切除精确，手术安全、创伤小，经严格选择病例可用于良性直肠肿瘤和早期直肠癌的彻底切除。

经肛门内镜显微手术切除直肠肿瘤的近况

经肛门内镜显微手术 (transanalendoscopicmicrosurgery ,TEM)是一种对直肠中、上段 ,乙状结肠下段肿瘤有效、安全、可行性强的外科切除技术 ,由Buess设计发明 ,并于 1983年首次报道。TEM符合肿瘤学原则 ,对严格选择的病例可取得和传统手术相仿甚至更好的效果 ,且住院时间短 ,并发症少。本文对TEM的特殊器械及手术方法、适应证、临床应用结果、并发症等进行综述 ,并对笔者的初步经验进行概括。

经肛门内镜显微手术治疗直肠绒毛状腺瘤和早期直肠癌31例

目的探讨经肛门内镜显微手术（transanal endoscopicmic rosurgery，TEM）治疗直肠绒毛状腺瘤和早期直肠癌的疗效。方法1995年11月～2003年12月，我院行TEM治疗直肠肿瘤31例。全麻下根据肿瘤位置选择合适的体位，经肛门插入特殊的手术直肠镜，保持CO2充气状态，在立体视镜和腔镜系统下，采用针形电刀或5mm超声刀将直肠肿瘤完整切除（黏膜下或全层切除），手术创口在腔内连续缝合。结果31例直肠肿瘤均获完整切除，切缘均阴性。手术时间45～220min，平均95min；术中出血量0～180ml，平均40ml。手术并发症：暂时性排气失控2例，急性尿潴留1例，慢性阻塞性气道疾病急性发作1例，因服用阿斯匹林而出现继发性出血1例。术后病理分期：pT0期16例，pTis期2例，pT1期7例，pT2和pT3期各3例。31例随访2～92个月，平均23个月，肿瘤无原位复发。结论TEM是治疗直肠绒毛状腺瘤和早期直肠癌的一种安全、有效的微创手术方法。

高血压前期-流行病学近况

高血压是心脑血管疾病重要的致病原因之一，有效地预防高血压的发生和对高血压采取有效的治疗可减少心脑血管疾病的发生和减低心脑血管疾病相关的死亡和残障。美国国家高血压预防、检测、评估和治疗联席委员会第七号报告于2003年建议将收缩压介乎120～139mmHg而舒张压介乎80—89mmHg的人士定义为高血压前期。研究显示处于高血压前期的人士已存在有发生心脑血管病的风险。

颅内压监护中的脑脊液搏动波形分类探讨

本文在898个脑脊液搏动波形记录的基础上作出脑脊搏动波形分类的尝试。分类是根据脑脊液搏动波形的谐波关系及其外形不同作出,共有11型脑脊液搏动分型.在分型中发现不同类型波形具有不同的特征,各型脑脊液搏动波形有可能反映颅内空间代偿功能与脑血管活动性能状况,本分类有助于对病人颅内病理生理状况的了解。

脑脊液搏动波型与颅内顺应性关系探讨

本文在收集899个脑脊液搏动波形（CSFPW）的基础上探索了CSFPW与颅内顺应性的关系，按照CSFPW的谐波关系不同区分为四类CSFPW的平均颅内压（mICP）变化联线与Langfitt等建立的容积一压力曲线很相似，故用观察CSFPW变化对估价颅内顺应性改变成为有可能。这样要比通常使用的容积一压力测试（VPT）简便，而且能持续进行，不需要复杂的数学计算．安全。

粤港澳大湾区数字X射线骨关节摄影检查技术与防护规范专家共识

近年来,数字X射线摄影(DR)系统在我国广泛应用,数字X射线骨关节摄影检查是最为常见的检查之一。优化骨关节摄影检查技术、规范骨关节摄影标准影像、总结辐射防护要求,将进一步提升数字X射线摄影检查在骨关节的临床应用价值。粤港澳大湾区影像技术联盟组织相关专家,参考国内外文献,并结合粤港澳大湾区的临床实际情况,编写了骨关节摄影检查技术与防护规范专家共识,以指导与规范大湾区各级医疗机构的医学影像部门X射线骨关节摄影检查相关工作。

严重急性呼吸综合征的病理改变

目的 探讨严重急性呼吸综合征 (SARS)的主要脏器的病理改变特点及发病机制。方法 详细检查 7例SARS患者的肺、心、脾、肝、肾等标本的大体特点及用常规方法研究光镜下SARS累及各脏器的病变特点。结果 7例中 ,病程短 (5d)的患者肺部表现以肺水肿为主。与通常的肺水肿相比 ,其水肿液中纤维素成分多 ,可见透明膜形成。 5例病程超过 3周的患者出现肺泡内机化及肺泡间隔内的纤维母细胞增生 ,造成肺泡的实变和闭塞。 6例可见到肺小血管内的微血栓。 7例均可见到散在的肺出血、小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。 2例可见真菌感染 ,1例累及左全肺及右肺部分区域 ,还累及心脏和肾脏 ,1例出现在肺门淋巴结。肺门淋巴结多表现为充血、出血及淋巴组织减少 ,窦组织细胞增多。 5例心脏有明显的肥大 ,2例有心内血栓 ,1例有灶性心肌炎 ,1例为真菌性心肌炎。 7例中有 1例为结节性肝硬化 ,另 1例出现广泛的肝细胞带状坏死。脾内均有白髓变小或消失 ,红髓明显充血和出血。 1例腹腔内淋巴结肿大 ,但其内淋巴滤泡亦减少 ,有明显充血和出血及窦组织细胞增生。结论 SARS的主要病变为肺 ,以各期弥漫性肺泡损伤的病变为基本特征。

经肛门内镜微创手术治疗直肠上皮内瘤变和早期直肠癌

目的探讨经肛门内镜微创手术（TEM）治疗直肠上皮内瘤变（IN）和早期直肠癌的临床价值。方法选择15例直肠肿瘤患者采用TEM行局部切除术。根据活检病理结合直肠腔内超声检查（EUS）术前诊断低级别IN8例，高级别IN4例，早期直肠癌3例。肿瘤距肛缘的距离4—15（平均7．2）cm，肿瘤直径1—4（平均1．8）cm，肿瘤占据肠腔周径比例10％～40％（平均20％）。结果15例直肠肿瘤均获完整切除（黏膜下切除5例，全层切除10例），各切缘均阴性。手术时间为40．90（平均57）min；术中出血量为10-60（平均35）ml。术后住院时间为2-9（平均4．5）d。术后病理确诊：直肠低级别IN5例，高级别IN6例，早期黏膜下浸润癌（pT1期）和进展期癌（pT2期）各2例。术前EUS评估肿瘤浸润肠壁深度的准确率为86．7％（13／15）。15例术后随访2．10（平均6）个月，肿瘤无局部复发。结论TEM微创、显露良好、切除精确、能获取高质量的肿瘤标本用于准确的病理分期，是治疗直肠IN和早期直肠癌的理想术式。术前EUS检查对TEM病例的选择十分重要。

经肛门内镜显微手术

局部切除术在直肠肿瘤的现代治疗中起着有限的但又十分重要的作用。由于其具有创伤小，保留肛门括约肌功能，消除永久性肠造口所带来的极大不便等优点，因而越来越受到重视和欢迎。对于某些经严格选择的病例，如直肠腺瘤或早期直肠癌，局部切除术甚至可以代替传统的根治性手术。经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是一种治疗直肠肿瘤相对较新的，经内镜能完成切除、止血、缝合等系列操作的微创外科技术，不同于传统的经肛门切除术和一般的内镜下肿瘤电切术。其兼备内镜、腹腔镜和显微手术的优点，微创、显露良好，切除精确，能切除较高部位的直肠肿瘤，并能获取高质量的肿瘤标本用于准确的病理分期。

双心室起搏治疗心力衰竭的初步经验

目的 介绍双心室起搏治疗心力衰竭的初步经验。 方法 6例充血性心力衰竭患者 ,男性 4例 ,女性 2例 ,平均年龄 5 8岁 ;心功能 NYHA分级 : ～ 级 ;均伴有心室内阻滞。患者均植入了三腔双心室起搏器 ,左心室导线通过冠状静脉窦插入心脏静脉侧分支或侧后分支。 结果 所有患者植入起搏器后临床症状改善 ,超声心动图检查显示左心室收缩功能和同步性改善 ,舒张期充盈改善 ,二尖瓣返流减少 ,此外 ,双心室起搏后 ,所有病例 QRS时限缩短。 结论 双心室起搏对于药物难治性心力衰竭 ,伴有 QRS波增宽的患者 ,可使心功能得到改善。

Belghiti悬挂法右肝叶切除术的临床初步应用

悬挂法（liver hanging maneuver）切肝技术由法国Belghiti首先报道，适用于一些较困难的右半肝切除，如右肝肿瘤巨大，或已经侵犯膈肌与腹壁，或伴有较多的侧支循环建立等。其手术关键步骤是切肝前在肝后下腔静脉（inferior vena cava，IVC）前壁与肝组织之间引过一条悬吊带，提起悬吊带可使切肝平面离开肝后IVCL。我们在解剖学研究基础上，运用该法并做出部分改进施行右半肝切除9例。

经肛门内镜显微手术切除直肠肿瘤

目的评价经肛门内镜显微手术(TEM)切除直肠绒毛状腺瘤和早期直肠癌的应用效果。方法分析我院总结1995年11月至2001年12月27例TEM手术的临床资料。结果本组患者肿瘤直径中位值2.5cm,肿瘤下缘与齿状线距离(8.9±3.4)cm,肿瘤侵犯直肠周径范围(35.7±17.5)%。平均手术时间(109±46)min。平均住院日4.5d。无围手术期死亡。手术并发症有尿潴留、暂时性大便失禁和慢性阻塞性肺病(COPD)复发。术中2例切穿至腹腔,即刻内镜下修补成功。切缘100%瘤细胞阴性。病理示直肠绒毛状腺瘤14例、直肠腺癌13例,后者包括pTis2例,pT16例和pT25例。直肠癌腔内超声肿瘤T分期符合率为84.6%。5例pT2中2例中转前切除术,1例接受术后放疗,2例无附加任何治疗。平均随访18个月,所有病例无局部复发。死亡2例,但无复发迹象。结论TEM易行且安全,是直肠绒毛状腺瘤和部分T1直肠癌的治愈性手术,也可作为T2直肠癌的姑息性治疗手段。

N-乙酰半胱氨酸对小气道功能的作用

背景N-乙酰半胱氨酸(NAC)的溶痰和抗氧化作用在COPD治疗中具有重要价值。但临床研究未得到确切的结果,这与NAC剂量不足和/或选取的结果变量不当有关。目的旨在研究常规治疗基础上加高剂量NAC对稳定期中国COPD患者的作用。方法这项在香港广华医院进行的为期1年、双盲的HIACE研究。