钇90微球治疗原发性肝癌

本文讨论钇90微球治疗原发性肝细胞癌在临床上的应用。在适当选择和计划内放射剂量的情况下,钇90微球可以达到疗效高而副作用少的治疗目的。已发表的医学研究显示钇90微球可有效作为姑息性治疗T晚期肝癌,亦可作为肝移植前的肝癌过渡治疗,延长患者等候肝源的时间。钇90微球能把不能切除的肝癌降期到可切除,亦可把不能进行肝移植的肝癌变成为可以肝移植。使用钇90微球作为内放射肝段/肝叶切除的新方法的疗效非常理想。部分肝切除后肝癌复发的患者,钇90微球亦有理想的疗效。

原发性肝癌降期手术新进展

原发性肝癌是全球常见的五大恶性肿瘤之一。肝癌亦是我国癌症中的第二号杀手，全球50%以上的肝癌发生在我国。肝癌是高侵袭性的恶性肿瘤，早期症状不明显导致大多数患者就诊较晚。中、晚期主要病征为右上腹疼痛、上腹胀满、发热、乏力、消瘦，晚期常有腹水、黄疸。一经确诊往往已属晚期，只有10%~30%患者能接受根治性切除手术，导致整体预后很差（5年总存活率〈5%），一般平均存活时间只有3个月左右。

奥迪括约肌功能与胆道系统疾病的临床争议

奥迪括约肌的功能与胆道系统(包括胆囊和胆管)疾病的关系非常复杂。内镜切开奥迪括约肌取出胆总管结石后,是否需要常规加行腹腔镜胆囊切除术,目前国际上尚有争议。这是一个常见且重要需要解答的临床问题。笔者广泛而深入地阅读相关文献,总结并分析相关研究成果,基于科学性层面,从奥迪括约肌的解剖和功能、奥迪括约肌功能障碍或不协调导致的胆道疾病、奥迪括约肌受人工破坏后对患者胆囊和胆管的影响等方面回答该临床问题。

从工业革命(工业1.0)到外科4.0

外科1.0到外科4.0这一类名词均源自“工业4.0”。2011年德国汉诺威工业博览会提出工业4.0。18世纪工业革命起源于英国,其工业发展有4个重要阶段,分别被称为工业1.0、工业2.0、工业3.0和工业4.0,每个发展阶段均有重要科学发明和应用推广。基于工业发展的4个阶段,2018年Hooshair A首先提出外科发展从外科1.0到外科4.0的概念,与工业发展一致。虽然两者发展时间不同,但均以重大科学发现为基础。21世纪初标志着进入外科4.0,5个重要的科学成果包括大数据、人工智能、自动化、现代机器人、5G通讯,推动外科4.0的发展。20年间各环节发展均十分迅速,每个环节的发展均带动另一环节的需求,环环相扣,呈现一个急速向上发展的良性循环。笔者预测:外科4.0仍会迅速再发展,从环环相扣式发展变为不同环节融合发展和整体科技融合发展,进而到达外科5.0。在外科4.0起步时期预测外科5.0将会来临貌似具有野心,但笔者肯定这是科学发展的必然趋势,外科5.0不但会到临,还会在不远的将来到临。

我国肝癌诊断与治疗是否已到达外科4.0

探讨我国外科医师诊断与治疗原发性肝细胞癌(以下简称肝癌)是否已到达外科4.0。外科4.0是Hooshair A于2018年提出,主要是描述基于不同时期科学发现和应用推动外科发展的4个阶段:外科1.0(18―20世纪,外科科学期);外科2.0(1950―1980年,超大型手术和器官移植期);外科3.0(1980年至21世纪初,微创外科普及期)和外科4.0(21世纪初至今,数字外科期)。在医疗卫生领域中,数字科学的应用带来翻天覆地的改变。外科4.0主要是由大数据、人工智能、自动化、现代机器人和5G通讯五大科学推动,目前在外科领域初探成功,但在肝癌的诊断与治疗领域中,尚有很大发展空间。

肝细胞癌治疗的新发展

我国是肝癌大国,肝癌病例数多,医师治疗肝癌经验多,同时国家投入了大量资源进行相关研究,因此,我国肝癌诊断与治疗水平在很多方面都已走到世界前沿。肝癌治疗方式主要分为3大类:(1)局部治疗,包括肝切除、消融治疗和肝移植。肝部分切除手术已非常成熟。最新研究结果显示:对于肝癌合并微血管侵犯的患者,解剖性肝切除长远生存比非解剖性肝切除好;而对于无微血管侵犯的肝癌患者,两者的长期生存率比较,差异无统计学意义。我国已发表多个预测模型,使用术前检查数据,可预测肝癌患者在肝切除术后的标本中是否合并微血管侵犯,因此,外科医师可在术前决定是否为患者行解剖性肝切除术。此外,国内大量研究结果显示:腹腔镜肝切除术或机器人肝切除术比开腹肝切除术的手术创伤小、恢复快。也有研究者建立和验证了有效预测肝癌患者术后复发的风险模型。对于风险高的患者,可进行术后辅助治疗的研究,希望能找出降低肝癌术后复发的治疗方案。有大量研究结果显示:肿瘤长径<2 cm的单发小肝癌,局部消融可达到肝切除的长远生存效果;而较大的单发肝癌(肿瘤长径为3~5 cm),应合并经导管动脉化疗栓塞术(TACE)或局部无水酒精注射;如肿瘤长径>5 cm时,手术切除的远期生存效果较好。肝移植近年在我国发展得很好,不但发表了超越米兰标准的不同适应证,还探索了不同研究方向以期改善肝癌患者肝移植后的生存结果。(2)区域性治疗:TACE在我国发展得也很好,通过高选择性TACE的治疗,不但治疗反应更好,不良反应相应减少。钇90微球是刚引进我国的治疗方法,主要适用于不适合TACE治疗的患者或TACE治疗失败的患者,用以延长患者等候肝移植的时间和作为肝癌降期治疗的手段。钇90微球治疗肝癌的再发展为放射性半肝、肝区、肝段的放射性肝切除术,以及消融性经肝动脉内放射栓塞。这两个新发展是通过高选择性把导管插入供应肝癌的肝动脉分支,注入大剂量的钇90微球,达到整个肝癌受充分辐射而发生坏死的目的,最终使患者获得治愈的机会。(3)全身性治疗:这是近年发展最快的治疗肝癌领域。采用化疗、靶向或免疫治疗进行单独或联合使用,能控制肝癌发展。目前还要解决的问题是,在肝癌多个基因突变下,经治疗阻断一条信号通路的传递后,如何能阻止肝癌从另一条信号通路进行传递,从而继续控制肝癌的发展。笔者认为:目前肝癌治疗长远生存结果已快速得以改善,希望通过医学研究者的不懈努力,将肝癌这一顽疾变成一种可完全治愈的疾病。

外科手术两极化发展

现代外科学，开始于19世纪。当时外科得到飞跃性发展，主要原因是解决了手术带来的三大难题：疼痛、感染和失血。随着外科的发展，大型手术变得安全和常规化。继而，外科的再发展趋于两极化，其一极是走向大型和英勇手术，即进行以前不可能进行的手术，这包括大型切除和重建手术、单个或多器官移植等。

自发性肝细胞癌破裂的处理策略

世界不同国家和地区肝癌和肝癌破裂发生率差异很大。同肝癌一样,肝癌破裂病死率很高。肝癌破裂的原因,推论很多而且十分具有争议性。肝癌破裂的诊断主要通过临床和影像学检查,确诊率很高。肝癌破裂的治疗主要分为3个处理阶段:(1)急症阶段。主要通过复苏治疗,稳定病人和停止肝癌破裂出血。停止肝癌破裂出血的方法包括改善病人凝血功能障碍,介入治疗(肝动脉栓塞)和手术治疗(围肝脏纱布填塞、肝动脉结扎、使用能量器械或化学制剂直接止血和急症期肝部分切除术)。(2)评估阶段。病人肝癌破裂停止出血后进行评估,包括病人整体情况、肝功能、肿瘤分期、肝癌(包括肿瘤位置)能否切除、剩余肝脏体积情况、是否伴有肝硬化或门静脉高压症。(3)决定性治疗阶段。该阶段主要分为治愈性和非治愈性。由于肝癌破裂是肝移植的禁忌证,肝部分切除术是唯一治愈性手段。术中使用蒸馏水或5-氟尿嘧啶灌洗腹腔,可有效降低术后肝癌腹膜转移率。肝部分切除术可在急症期(出血期间),延迟早期(肝癌破裂时间≤8 d)或延迟晚期(肝癌破裂时间>8 d)施行。在急症期或延迟早期施行肝部分切除术,术后肝癌腹膜转移率比延迟晚期低。肝癌破裂停止出血后,对于无法施行肝部分切除术的病人,其治疗方法与没有肝癌破裂的病人无较大差别。在可施行肝部分切除术的病人中,手术是最好的治疗手段。肝部分切除术病人的远期生存率高于其他任何非手术治疗(包括经肝动脉栓塞或化疗栓塞)。

外科是一门艺术还是一门科学

究竟医学是科学还是艺术,有很大的争议。有人说这应是一门科学,也有人觉得是一门科学加艺术的学科。还有很多人认为这是一门使用艺术应用于科学的学科。外科是医科中主要通过用手操作治疗病人的学科,这方面的争议更大。现代外科,开始于19世纪80年代,当时解决了手术带来的三大难题:疼痛、感染和出血,使外科发展十分迅速。现代外科的建立,是通过解剖学、生理学、病理学和诊断学的基础知识,发展成为外科学,用于治疗疾病。可以说,外科是通过科学的发展而建立起来的学科。决定通过外科治疗疾病,也应使用科学的方法来权衡治疗对病人带来的利与弊,即基于当时的最佳循证医学证据而决定。可惜的是,科学不能解决现在外科医师在临床上遇到的所有问题。循证医学虽然近年发展很快,但在很多外科领域中还是一片空白。在这种情况之下,外科医师只能通过自己的经验、基础知识作出决定。这种治疗方法,也成为科学与艺术的结合。此外,准确、适当和合时的临床判断,也是艺术和科学的结晶。同样外科技术的建立,学习一种新技能也是通过科学的方法进行,即是从科学开始。但技术上的应用和外科上的创新,需要结合科学和艺术才能开展。现代外科是通过科学建立起来,在治疗病人方面,要求是艺术应用于科学。外科创新是科学与艺术的结晶,才能把外科学推到更高的层次。