2018 AHA难治性高血压诊治管理科学声明评述

近期,美国心脏协会(AHA)发布了新版《2018AHA难治性高血压的诊治管理科学声明》[1],这是对2008年发布的难治性高血压科学声明的更新,反映了过去十年间新的科学证据。声明的重点内容包括定义的更新、诊断、评估及管理流程。本版难治性高血压诊断与治疗声明较上一版有了一些改变,但是总体构思相似,仍然存在许多不足和争议,是否比上一版更能解决临床问题尚不可知。临床上使用该版本不能照本宣科,要根据实际情况用于临床实践,尤其是难治性高血压的原因评估是该声明的核心部分,要予以足够的重视,下大力气解决。

顽固性高血压合理诊治策略

顽固性高血压（Resistant Hypertension）也称为难治性高血压,是指通过改善生活方式和应用包括利尿剂在内的3种不同类型的已达到最佳剂量的降压药物,仍未将血压控制在目标水平。如果需要≥4种药物才能使血压控制在目标水平也属于顽固性高血压。

经皮肾动脉支架术治疗肾血管性高血压的临床结果

目的:评估支架重建血运治疗肾血管性高血压的安全性与近中期临床疗效。方法:1999年至2004年,我院连续203例肾动脉严重狭窄的患者,其中男性128例(63．1％),女性75例(36．9％), 年龄13-82(54±18)岁,病因分别为动脉粥样硬化123例(60．6％)、大动脉炎62例(30．5％)和纤维肌性结构不良18 例(8．9％),因严重高血压或伴有肾功能不全而进行了肾动脉支架置放术(PTRAS),并随诊6个月,观察手术对患者血压、肾功能的影响。结果:203例患者中,PTRAS成功200例(98．5％)。术后6个月随访时与术前比较血压明显下降,服药种数明显减少(P<0．001)。其中68例(33．5％)治愈,108例(53．2％)改善,27例(13．3％)无效。血肌酐总体上无统计学意义的变化(P>0．05),但肾功能异常的35例患者血肌酐明显下降(P<0．05)。PTRAS的手术并发症共14例(6．9％)。6个月随诊期间无死亡。结论:支架重建血运治疗肾动脉狭窄有较好的安全性和近中期疗效。

青年高血压:病因学,靶器官损伤和治疗

背景青年高血压可导致早发心脑血管疾病并增加死亡率和致残率。但在发展中国家,针对青年人高血压的研究尚少。亦没有专门针对青年人高血压患者的防治指南。方法:入选2002年至2008年于阜外医院就诊,年龄16-30岁之间,于门诊诊断为药物难治性高血压或者高血压原因待查的患者,回顾性分析这些患者的病因学特点,抗高血压药物的使用以及靶器官的损伤。结果:共有309例患者入选,其中原发性高血压患者占59.9%(185/309),继发性高血压患者占38.8%(120/309)。肾血管性高血压是继发性高血压最常见的原因,而大动脉炎是肾血管性高血压最常见的致病原因。在原发性高血压患者中,57.8%的患者合并一种以上的代谢综合症,较继发性高血压患者明显增多(9.2%,p<0.01),而两组患者靶器官损伤的比例没有显著差异(32.4%vs29.2%,p>0.05).药物抵抗性高血压高达55.7%(172/309)。继发性高血压,肥胖,利尿剂的使用不足是导致药物抵抗性高血压最常见的原因。结论:在小于30岁的青年高血压患者中,有一半以上的患者具有高血压的继发性因素,针对这些继发疾病进行积极地治疗可有效治愈青年患者的高血压。在青年原发性高血压患者中,代谢综合症包括肥胖,糖尿病,高脂血症的发病率很高,这加重了患者靶器官的损伤并导致药物抵抗性高血压的产生。

复方伊贝沙坦治疗轻中度高血压的疗效和安全性

目的 :评价伊贝沙坦与氢氯噻嗪 (复方伊贝沙坦 )降压疗效和安全性。 方法 :①采用多中心、随机、双盲、平行对照试验 (简称对照试验 ) ,选择轻中度高血压患者 2 48例 ,随机入伊贝沙坦 15 0～ 3 0 0mg与氢氯噻嗪 12 5mgQd或伊贝沙坦 15 0～ 3 0 0mgQd治疗 ,共 8周。治疗前、治疗后 4周和治疗后 8周进行降压疗效及安全性分析。②采用开放试验 ,选择轻中度高血压患者 2 8例 ,日服伊贝沙坦 15 0mg与氢氯噻嗪 12 5mgQd ,共 8周 ,治疗前后行 2 4h动态血压监测并计算降压有效患者的收缩压、舒张压谷 /峰值。 结果 :对照试验降压疗效 :治疗 4周末复方伊贝沙坦组和伊贝沙坦组的坐位舒张压 (SeDBP)及坐位收缩压 (SeSBP)较治疗前下降幅度明显 (P =0 0 2 3 2 ,P =0 0 0 45 )。治疗 8周末两组的SeDBP及SeSBP仍明显下降 ,但复方伊贝沙坦组下降更明显 (P =0 0 118,P =0 0 2 0 1) ;治疗 8周末复方伊贝沙坦组较伊贝沙坦组的SeDBP及SeSBP降压幅度均明显 (P <0 0 5 )。复方伊贝沙坦组降压总有效率 76 47% ,高于伊贝沙坦组的 61 16% (P =0 0 10 )。开放试验部分 :收缩压及舒张压谷 /峰值分别为 5 6 1%、 5 5 3 %。 结论 :复方伊贝沙坦降压安全有效、作用强于伊贝沙坦 ,可 2 4h平稳降压。

中国汉族原发性高血压患者缓激肽β_2受体和内皮型一氧化氮合酶基因多态性与血管紧张素转换酶抑制剂降压疗效的关系

目的:探讨缓激肽β2受体基因启动子区-58T/C、内皮型一氧化氮合酶G894T多态性在中国汉族原发性高血压患者中的分布及其与血管紧张素转换酶抑制剂降压疗效之间的关系。方法:①选择2000-09/2001-09全国多中心临床试验入组的1～2级无血缘关系的原发性高血压患者365例,男216例,女145例。均签署知情同意书。经安慰剂治疗2周后,血压符合入选标准者分别给予血管紧张素转换酶抑制剂咪达普利5～10mg/d或贝那普利10～20mg/d,治疗6周。②用酚-氯仿法提取基因组DNA,采用聚合酶链式反应分别结合单链构象多态性、限制性内切酶片段长度多态性方法检测缓激肽β2受体、内皮型一氧化氮合酶基因型,分析不同基因型与血管紧张素转换酶抑制剂降压疗效的关系。③不同基因型组间计量资料的比较采用方差分析,计数资料的比较采用χ2检验,遗传平衡检验采用Hardy-Weinberg平衡定律。结果:进行缓激肽β2受体基因和内皮型一氧化氮合酶基因分析成功361和365例进入结果分析。①中国汉族365例原发性高血压患者中TT,TC,CC基因型频率分别为12.00%,61.50%,26.50%,等位基因C,T的频率分别为0.59和0.41。内皮型一氧化氮合酶基因GG,GT,TT基因型频率分别为64.65%,29.53%,5.82%,等位基因G,T的频率分别为0.79和0.21。经检验基因型分布符合Hardy-Weinberg平衡,达到了遗传平衡,具有群体代表性。②缓激肽β2受体基因TT,TC和CC基因型患者治疗前血压基础值差异不明显(P>0.05),治疗后TT,TC基因型患者收缩压和舒张压下降幅度均明显高于CC基因型(P<0.05～0.01)。内皮型一氧化氮合酶基因GG,GT,TT基因型患者收缩压与舒张压下降值差异不明显。③在男性患者中,缓激肽β2受体基因(TC+TT)+内皮型一氧化氮合酶基因GG及缓激肽β2受体基因CC+内皮型一氧化氮合酶基因(GT+TT)患者收缩压下降幅度明显低于缓激肽β2受体基因(TC+TT)+内皮型一氧化氮合酶基因(GT+TT)(P<0.05)。结论:①携带T等位基因的中国汉族原发性高血压患者血管紧张素转换酶抑制剂降压效果好。②内皮型一氧化氮合酶单一基因多态性对降压疗效影响很小,也可能与降压疗效无关。③内皮型一氧化氮合酶基因与缓激肽β2受体基因对收缩压的下降幅度有交互作用,且有性别差异。

血管紧张素转换酶2与血管紧张素转换酶基因多态性相互作用增加女性高血压发病易感性

目的:探讨血管紧张素转换酶2(ACE2)和ACE基因多态性是否相互作用增加高血压发病易感性。方法:挑选ACE2基因的5个标签单核苷酸多态及ACE基因I/D多态性,采用标准的多聚酶链反应—限制性片段长度多态性技术进行基因分型,抽取部分测序验证。通过2组病例—对照研究[信阳:高血压病例973例(男性病例357例,女性病例616例)和对照969例(男性对照者355例,女性对照者614例);日照:病例286例(男性病例101例,女性病例185例)和对照316例(男性对照者126例,女性对照者190例)验证ACE2和ACE基因多态性与高血压的相关性。结果:ACE2基因rs2106809TT基因型和T等位基因分布频率在女性病例中显著高于女性对照者(OR:1.21,95%CI:1.09～1.34,P<0.001),差异有统计学意义;男性无统计学意义。未发现其它基因多态在两者间有统计学意义。Lo-gistic回归分析调整年龄、血脂、血糖等危险因素后,女性病例T等位基因携带者与女性对照者比较高血压易感性增加1.6倍(OR:1.59,95%CI:1.13～2.06,P<0.001),差异有统计学意义。女性病例ACEDD基因型+ACE2 rs2106809TT/TC基因型分布频率显著高于女性对照者(11.7%vs6.0%,P<0.001),差异有统计学意义。Logistic回归分析证实女性病例中ACE基因I/D与ACE2 rs2106809有交互作用(OR:1.25,95%CI:1.18～1.34,P<0.001),同时携带ACEDD中的ACE2 rs2106809TT/TC基因型者高血压危险增加(OR:2.75,95%CI:1.58～4.77,P<0.001),与对照者比较差异有统计学意义。上述结果在第二组病例对照研究中得到验证。结论:ACE2T等位基因是女性高血压的独立危险因素,ACEDD基因型增加这种危险。

阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压的研究进展

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)是一种呼吸障碍性疾病,主要表现为睡眠中频繁出现响亮的鼾声,呼吸暂停,夜间低氧血症,日间嗜睡等症状.OSA常可引起多种心血管系统疾病,是高血压、急性心肌梗死、卒中、猝死等的重要危险因素.研究表明OSA与高血压具有很强的相关性,至少30%的高血压患者有OSA,45%～48%的OSA患者有高血压.目前认为OSA是独立于年龄、肥胖、吸烟等因素之外引起高血压的原因之一[1].近来有学者对OSA合并高血压的机制进行了较多的研究,现综述如下.

高血压患者脉压水平与冠状动脉狭窄的关系

目的 :探讨高血压患者脉压水平与冠状动脉狭窄的关系。方法 :回顾性分析 3 3 6例因胸痛住院接受冠状动脉造影且规则接受药物治疗下原发性高血压患者的脉压与冠状动脉狭窄的相关性。结果 :①随着收缩压 (SBP)增高和舒张压 (DBP)的下降 ,脉压逐渐增大 ,冠状动脉狭窄级别、狭窄≥ 75 %血管支数和狭窄≥ 75 %的例数均明显增加 (P <0 0 1) ;②原发性高血压患者严重冠状动脉狭窄 (≥ 75 % )的发生与年龄、高血压病程和脉压相关 (P <0 0 1) ,但与患者平均动脉压似无相关 (P >0 0 5 ) ;③Logistic回归分析显示 ,脉压与原发性高血压患者严重冠状动脉狭窄 (≥ 75 % )发生存在明显的相关性 ,脉压每增加 10mmHg ,严重冠状动脉狭窄发生率增加 3 2 %( 95 %可信限 :1 2 5～ 1 3 9,P <0 0 0 0 1) ;在对年龄和高血压病程进行调整后 ,脉压每增加 10mmHg仍显示增加严重冠状动脉狭窄发生率 2 1% ( 95 %可信限 :1 15～ 1 2 7,P <0 0 0 0 1)。在其它血压参数中 ,SBP同样与严重冠状动脉狭窄的发生密切相关。结论 :高血压患者脉压水平和SBP与冠状动脉狭窄呈正相关 ,在高血压防治中 ,应重视SBP的降低及脉压的改善。

男性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对外周及中心血压影响的研究

目的：探讨男性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）对外周及中心血压的影响。方法：54例在我中心行睡眠呼吸暂停监测且未服用降压药物的男性患者，所有患者在行睡眠呼吸暂停监测前测量坐位外周血压、中心动脉压及肱踝脉搏波传导速度（ba-Pwv）。根据睡眠呼吸监测呼吸暂停低通气指数（AHI）将患者分为对照组20例（AHI〈5），OSAS组34例（AHI≥5）。两组间年龄、体重指数差异无统计学意义。结果：OSAS组中心动脉压、外周血压及ba-Pwv均较对照组显著增加（P〈0．05-0．01）。在OSAS患者中，中心收缩压与外周收缩压、外周舒张压和ba-Pwv均有较好的相关性（P〈0．05），ba-Pwv与年龄及外周收缩压有显著相关性（P〈0．05）。以中心收缩压为因变量，年龄、体重指数、呼吸暂停低通气指数、氧减指数、最低血氧饱和度、ha-PwV为自变量进行多元线性回归分析后，ba-PwV对中心收缩压的影响较大（P=0．014）。再以ba-PwV为因变量，呼吸暂停低通气指数、氧减指数、最低血氧饱和度、年龄、体重指数、外周收缩压和外周舒张压为自变量进行多元线性回归分析，氧减指数对ba-Pwv仍有较大影响（P=0．032）。结论：OSAS组患者外周血压、中心收缩压及动脉僵硬度高于对照组。中心收缩压升高可能与动脉僵硬度增加有关。

高血压合并高尿酸血症患者血清瘦素和胰岛素抵抗的相关研究

目的:本研究旨在观察空腹血清瘦素(FL)和胰岛素(FI)在高血压合并高尿酸血症患者的表达以及与无高尿酸血症的高血压患者和正常对照者的差异。方法:高血压合并高尿酸血症患者组163例,不伴高尿酸血症的高血压患者组63例,正常对照组28例。停止抗高血压药物2周及禁止高嘌呤饮食48小时后取空腹静脉血,检测血尿酸、血脂等。放免法检测FL和FI。结果:在高血压合并高尿酸血症组,FL、FI和HOMA指数(HOMA-IR)较不伴高尿酸血症的高血压组和正常对照组显著增高(P<0.01或P<0.05)。在不伴高尿酸血症的高血压组,仅FL以及HOMAIR较正常对照组增高(P均<0.05),而FI在两组间差异无显著。在控制了性别和年龄之后,在高血压合并高尿酸血症组,FL与血尿酸、体重指数、FI、HOMAIR、收缩压、腰围和心率成正相关(P<0.01)。HOMAIR与血尿酸、收缩压、舒张压和臀围成正相关(P<0.01或P<0.05),FI与血尿酸、收缩压和舒张压成正相关(P<0.01或P<0.05)。在高血压合并高尿酸血症组中作多元线形回归分析表明:血尿酸、体重指数、高密度脂蛋白胆固醇、HOMAIR、性别和心率进入以FL为因变量的回归方程。结论:高血压合并高尿酸血症组血中FL、FI和HOMAIR较不伴高尿酸血症的高血压患者组和对照组显著增高,表明高血压合并高尿酸血症患者中可能同时存在着异常的FL和FI以及胰岛素抵抗。

高血尿酸增加高血压靶器官损害的性别差异

目的:探讨中国农村高血压患者高血尿酸增加高血压靶器官损害是否存在性别差异。方法:本研究为横断面研究,通过阶段性随机整群抽样入选河南信阳7个社区4 163例40～75岁高血压患者,进行问卷、体检、生化检查等确定合并危险因素及血尿酸和血肌酐水平,进行心脏超声检查明确左心室肥厚情况。结果:男性血肌酐升高者(>115μmol/L)显著高于女性(>107μmol/L)(5.2%vs.1.5%,P<0.001),左心室肥厚者显著低于女性(33.8%vs.41.9%,P<0.001),差异均有统计学意义。男、女性血肌酐升高者较血肌酐正常者血尿酸水平显著升高(均P<0.001),差异有统计学意义。女性左心室肥厚者血尿酸水平显著高于无左心室肥厚者[(264.5±70.1)vs.(250.6±66.5)μmol/L,P<0.001],差异有统计学意义,但在男性中无显著差异(P>0.05)。Logistic回归分析调整多个危险因素后发现与血尿酸水平Ⅰ分位组比较,血尿酸水平Ⅳ分位组显著增加男性血肌酐升高危险(OR,15.8,95%CI:3.3～77.2),而在女性未治疗高血压患者中显著增加左心室肥厚危险(OR,1.51,95%CI:1.13～2.03)。结论:高血尿酸增加高血压靶器官损害存在性别差异,在女性中显著增加左心室肥厚危险,在男性中增加肾脏损害。

老年收缩期高血压:问题与挑战

近年来对老年收缩期高血压的研究使大动脉弹性的重要性受到格外重视。动脉僵硬是老年人收缩压和脉压升高的关键原因,系老年人心血管事件的独立预测因子。动脉僵硬的主要原因是衰老,但也涉及到遗传和环境因素及血管硬度的自身调节。最近已提出降低脉压和动脉硬度升高的新治疗方法,这些方法涉及到常规降压药、硝酸酯、作用于胶原交联的药物、螺内脂及血管活性肽抑制剂等。目前的干预措施仅涉及到其中几个环节,要降低或减少动脉僵硬和脉压增加引发的心血管事件,需要更有效的方法来对抗随衰老产生的这一重要心血管危险因子。

国产苯磺酸氨氯地平治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性

目的 评价国产苯磺酸氨氯地平 (安内真 )治疗轻、中度原发性高血压的疗效和安全性。方法 在 12个研究中心选择轻、中度原发性高血压患者 ,采用随机、双盲、平行对照的方法 ,经 2周单盲安慰剂洗脱期后 ,随机分入安内真组或进口苯磺酸氨氯地平 (络活喜 )组 ,分别服用安内真或络活喜 5mg每日一次 ,治疗 4周末坐位DBP <90mmHg者继续原剂量治疗至 8周末 ;坐位DBP≥ 90mmHg者剂量分别加倍至 10mg每日一次治疗至 8周末。于安慰剂洗脱期末及治疗 2、4、6、8周末测量诊室血压、心率、心律及体征并记录不良反应。试验开始前及结束时进行实验室检查。结果 共 2 6 6例原发性高血压患者进入随机试验 ,安内真组 134例 ,络活喜组 132例 ;2 4 3例完成试验 ,其中安内真组 12 4例 ,络活喜组 119例。两组服药后 2、4、6、8周坐位收缩压和舒张压与服药前比较均有明显降低 ,差别有统计学意义(P <0 0 0 1) ;两组服药后 2、4、6、8周坐位舒张压下降幅度组间比较无统计学差异 (P >0 0 5 ) ;服药 8周后 ,安内真组和络活喜组总有效率分别为 96 77%和 94 12 % ,组间比较无统计学差异。两组不良反应轻而少 ,组间比较无显著性差别 ;两组试验结束时主要实验室检查指标与试验前比较无统计学差异。结论 安内真 5～ 10mg每日一次?

高血压大鼠心脏细胞骨架蛋白α-微管蛋白和结蛋白

目的探讨高血压大鼠心血管重构时,心肌细胞骨架蛋白α-微管蛋白(tubulin)和结蛋白(desmin)的变化。方法建立腹主动脉缩窄高血压大鼠模型,术后2周、4周用尾动脉测压法观察大鼠血压和心率的变化,术后11周用免疫组织化学和形态计量学方法,观察心血管形态改变、细胞骨架蛋白α-微管蛋白、结蛋白在心脏原位蛋白表达的变化。结果与假手术组比较,高血压大鼠2周和4周血压显著升高[(144·7±4·9比110·0±4·0)mm Hg,P<0·01;(151·4±14·9比114·4±5·5)mm Hg,P<0·01)、心血管重构,细胞骨架蛋白在心脏过表达和聚集、分布异常,而且阳性表达面积和阳性表达面积百分数增大,α-微管蛋白[(102927·8±20561·9比18304·4±9661·0)μm2,P<0·01]、结蛋白[(153271·7±15193·7比48686·1±14693·3)μm2,P<0·01]。结论细胞骨架蛋白α-微管蛋白、结蛋白表达上调,参与了高血压心血管重构时心肌细胞骨架重构。

老年高血压的降压目标和药物选择

老年高血压人群中单纯收缩期高血压、脉压增大、直立性低血压、血压波动大更常见。老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病。老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官、改善生活质量,最大限度的降低心血管事件和死亡的风险。各种指南均对老年高血压降压目标做出相应的推荐意见。老年高血压患者降压治疗中常用的5类降压药物均可以选用,但更强调个体化,根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物,避免过快、过度降压,注意药物不良反应。

我国高血压防治干预策略转型的必要性--FEVER研究及其亚组分析启示

2010年中国高血压防治指南指出，高血压是一种“心血管综合征”。特别强调应根据心血管总体风险．决定治疗措施，应关注对多种心血管危险因素的综合干预。这其中的重要理念即提示高血压治疗的重点已经开始发生转移。而提出此理念的重要理论基础与包括我国的FEVER研究在内的一系列影响深远的大规模抗高血压临床试验的结果有密切关系。

中国高血压联盟关于经皮经导管射频消融去肾交感神经术治疗难治性高血压的立场与建议

近年来，经皮经导管射频消融去肾交感神经术（renal denervation，RDN）（以下简称“该技术”）治疗难治性、顽固性高血压的临床研究在国际上相继开展，国内部分医疗单位也采用该技术陆续开展了相关的研究工作。但因该技术为一种新的有创治疗法，临床研究时间尚短，还缺乏长期疗效和安全性资料，国内外学者对其可否进入临床应用的认识存在不同程度的分歧[1]。为规范国内开展RDN治疗难治性高血压的临床研究，避免无序、无效，防止滥用，中国高血压联盟多次组织相关领域的专家集体讨论，征求各方意见，尤其考虑正反两方面的观点，并收集国内外的研究资料进行研判，提出在我国开展RDN治疗难治性高血压的立场与建议。