肝胆外科围手术期营养治疗

随着外科营养理念的推广普及,围手术期营养治疗日益受到重视。研究表明,肝胆外科围手术期营养支持具有降低术后并发症、促进病人康复的积极作用。肝胆系统是人体最大的代谢和外分泌器官,围手术期营养治疗的方法、途径、制剂均有其特殊性。本文结合最新临床研究成果和工作实践,将肝胆外科围手术期营养治疗的要点做了总结,作为临床应用的参考。

多模式镇痛在肝胆外科的应用

目的为多模式镇痛(MMA)在肝胆外科中的应用提供参考。方法总结非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、阿片类镇痛药、麻醉科镇痛药等药物的镇痛效果,静脉用药、局部浸润麻醉、椎管内阻滞、腹膜腔内雾化或滴注、心理干预等镇痛方法,以及MMA在肝胆外科中的应用。结果与结论肝胆外科围术期应用MMA,不仅可显著减少单药用量及不良反应,还可利用药物的协同作用或阻断疼痛反应的不同部位,提高镇痛疗效,有助于患者康复。

驱动蛋白家族成员15(KIF15)对肝细胞癌增殖能力的影响及其作用机制

目的探究驱动蛋白家族成员15(KIF15)对肝细胞癌(HCC)增殖能力的影响及其作用机制。方法通过分析TCGA和GEPIA数据集确定KIF15在HCC中的表达情况以及对肿瘤分期、生存的影响。采用qRT-PCR和Western Blot检测体外培养的人源HCC细胞系(HepG2、Hep3B、MHCC-97H和LM3)与人正常肝细胞系L02细胞的KIF15表达水平,并选择Hep3B和HepG2进行后续研究。通过对Hep3B慢病毒转染sh-NC/sh-KIF15和对HepG2慢病毒转染LV-vector/LV-KIF15进行CCK-8、平板克隆和EdU染色实验评估细胞的活力和增殖能力。GSEA分析KIF15与HCC相关的作用信号通路并通过Western Blot进行检测。计量资料两组间比较采用成组t检验;多组间比较采用单因素方差分析,进一步两两比较采用LSD-t检验。结果TCGA和GEPIA数据集分析结果显示KIF15在HCC患者癌组织中的表达明显高于正常组织,并且KIF15与HCC分期成正比,KIF15高表达的HCC患者的生存更差。与sh-NC-Hep3B相比,sh3-Hep3B的KIF15 mRNA水平和蛋白水平均下降(P值均<0.05);与sh-NC-Hep3B相比,sh3-Hep3B的细胞活力、克隆形成数和EdU阳性率均显著降低(P值均<0.05)。与vectorHepG2相比,LV-KIF15-HepG2的KIF15 mRNA水平和蛋白水平均升高(P值均<0.05);与vector-HepG2相比,LV-KIF15-HepG2的细胞活力、克隆形成数和EdU阳性率均提高(P值均<0.05)。皮下瘤实验结果显示:与sh-NC-Hep3B相比,sh3-Hep3B的瘤体积和瘤重量降低;Ki67的组化评分降低,而TUNEL的组化评分提高(P值均<0.05)。GSEA分析显示在HCC中PI3K/AKT/mTOR通路与KIF15呈正相关(NES=1.59,P<0.001),Western Blot检测发现LY294002能够抑制LV-KIF15-HepG2中上调的PI3K/AKT/mTOR通路,与LV-KIF15-HepG2相比,LY294002+LV-KIF15-HepG2的细胞活力、克隆形成数和EdU阳性率降低(P值均<0.05)。结论KIF15通过上调PI3K/AKT/mTOR信号通路增强HCC的活力和增殖能力。

加速康复外科理念在腹腔镜肝切除术中的应用

目的初步探讨加速康复外科(ERAS)应用于腹腔镜肝切除中的安全性及效果。方法选取2014年1月-2016年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科接受腹腔镜肝切除的患者55例,随机分为ERAS组(27例)和围手术期常规处理组,即对照组(28例),比较2组患者术后肝功能恢复情况、CRP、术后并发症发生率、术后康复情况、术后康复体力评分及生活状况。计量资料2组间比较采用独立样本t检验,2组间指标变化趋势的比较采用重复测量方差分析,计数资料组间比较采用χ~2检验。结果2组患者术前术中各方面指标差异无统计学意义(P值均>0.05)。与对照组相比,ERAS组除术后第5天AST、CRP水平显著低于对照组,差异均有统计学意义(t值分别为2.168、2.291,P值均<0.05),其余肝功能指标差异均无统计学意义(P值均>0.05)。ERAS组术后非手术部位并发症发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(χ~2=4.150,P<0.05),并发症总发生率、手术部位并发症发生率以及Clavien-Dindo并发症分级差异无统计学意义(P值均>0.05)。术后康复评分中综合评分、疼痛评分、活动评分ERAS组均显著优于对照组,差异均有统计学意义(t值分别为1.297、2.777、3.009,P值均<0.05),且排气时间、排便时间和术后住院时间均明显短于对照组,差异均有统计学意义(t值分别为6.291、2.577、4.229,P值均<0.05)。结论 ERAS应用于腹腔镜肝切除可减少手术应激,降低非手术部位并发症发生,加速患者术后康复。

45例肝门部胆管癌外科治疗体会

肝门部胆管癌(H-CC)的治疗十分棘手,术后生存率较低.现总结我院1997～2001年间收治45例H-CC的临床体会,报道如下.

ERCP干预移植肝胆道狭窄预后的影响因素

目的:探讨肝移植术后胆道狭窄十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)及治疗干预的预后影响因素.方法:收集2003-03/2007-05院内及院外肝移植中心收治的41例肝移植术后胆道狭窄患者的临床资料,41例患者中原发性肝癌17例,肝炎后肝硬化22例,自身免疫性肝炎2例,对其临床资料进行回顾性分析.结果:ERCP干预后41例患者均发生医源性胰腺炎,治疗后痊愈;34例发生胆道感染,10例死亡,其中7例并发肾功能衰竭,3例肝衰死亡;24例吻合口狭窄术后2mo正常出院,院外带支架正常生活,6mo后支架拔除,肝功正常,随访1年中,3例再次发生吻合口狭窄;15例胆泥、胆道铸型及10例肝内胆道狭窄干预后死亡;5例存活者肝功能反复异常,迁延不愈.结论:ERCP下的介入胆道造影是诊断胆道并发症的有效方法,胆道支架引流是肝移植术后胆道狭窄的有效治疗方法之一,但肝内弥漫性胆道狭窄胆道支架引流效果差.早期诊断、及时内支架引流及有效的抗感染是影响ERCP胆道支架引流成功的重要因素.

沿肝中静脉解剖性半肝切除治疗肝胆管结石病

目的总结沿肝中静脉解剖性半肝切除术治疗肝胆管结石病的经验以及评价其疗效。方法回顾性分析南京鼓楼医院肝胆外科2009年3月至2013年8月因肝胆管结石病行沿肝中静脉解剖性半肝切除的病例资料，统计临床表现、手术资料、术后并发症及治疗效果。结果纳入研究者33例，其中男性13例，女性20例，平均年龄50．6岁。左半肝切除22例（66．7%），右半肝切除11例（33．3％）；术中平均出血量为360ml，术中输血3例（9．1％）。术后发生并发症8例（24．2％o），其中腹腔感染2例（6．1％），胆漏1例（3％），另轻微并发症5例（15．1％）。围手术期无死亡及再手术病例。平均随访34个月，术后结石复发4例（12．1％），其中再次手术1例（3％）。结论在重视个体化评估、围手术期处理和创新手术技术的前提下，沿肝中静脉解剖性半肝切除术能使肝胆管结石病的手术治疗保持低并发症发生率和低结石复发率。

UROC1在肝细胞癌中的表达及对肿瘤发生的影响

目的 探究尿刊酸酶(UROC1)在肝细胞癌(HCC)中的表达及其对HCC发生发展的影响。方法 分析蛋白质质谱和TCGA数据库中UROC1在癌和癌旁组织中的表达及预后数据。利用免疫组织化学染色、实时定量PCR(qPCR)和Western blot实验验证HCC中UROC1表达情况。利用HE染色判断肿瘤分化水平,分析UROC1表达水平与其相关性。构建稳定过表达UROC1和其突变体的Hep3B、LM3细胞系,开展体外细胞表型实验。通过细胞计数试剂盒8(CCK-8)、平板克隆实验、EdU实验、划痕实验和Transwell实验探究UROC1对HCC细胞增殖和迁移的影响。结果 TCGA数据库分析结果显示,与癌旁组织相比,UROC1在HCC组织中普遍下调(P<0.000 1),UROC1低表达组较高表达组的患者预后更差(P<0.05)。免疫组织化学染色及评分、qPCR和Western blot实验验证了UROC1在HCC中低表达。不同分化水平癌组织的免疫组织化学染色结果提示分化越差的HCC组织中UROC1表达水平越低(P<0.05)。平板克隆实验结果显示,过表达UROC1的细胞克隆形成数目较对照组明显减少。CCK-8和EdU染色实验结果显示,UROC1过表达的细胞增殖速度显著低于对照组(P<0.001)。划痕实验结果显示,UROC1过表达的HCC细胞迁移距离明显小于对照组细胞(P<0.000 1)。Transwell实验显示,过表达UROC1后细胞穿过小室的数目显著减少(P<0.000 1)。但是UROC1的活性位点突变后上述实验表型的结果和对照组趋于一致。结论 UROC1在HCC组织中低表达,在HCC细胞中过表达UROC1可能对细胞增殖和迁移能力有抑制作用。

快速康复外科理念在机器人辅助肝切除中的应用

目的探究快速康复外科(ERAS)在机器人辅助肝切除手术中的实施效果和安全性。方法根据纳入排除标准,选取2019年4月~2020年7月在南京鼓楼医院肝胆中心行机器人辅助肝切除治疗的患者共165例,随机分为实验组(81例)和对照组(84例),比较两组患者在机器人辅助手术术后恢复情况(肝功能恢复情况、排气排便情况)、术后并发症的情况。结果实施快速康复方案后,患者术后一般情况恢复更快。两组患者在术前术中的差异无统计学意义(P值均>0.05)。对比对照组,实验组术后肝功能AST、AST恢复水平的差异无统计学意义(P值均>0.05),两组患者术后并发症的发生率和严重程度的差异无统计学意义(P值均>0.05)。但实验组在疼痛、活动评分方面均好于对照组,差异有统计学意义(P值均<0.05),且排气排便的时间和术后平均住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P值均<0.05)。结论ERAS在机器人辅助肝切除围手术期应用可减轻手术应激,促进患者术后迅速康复。

肝门部胆管癌肝移植的外科治疗策略

胆管癌是一类由肝内或肝外胆管上皮细胞来源的恶性肿瘤,发病率占消化道恶性肿瘤的3%。根据发生部位不同,分为肝内胆管癌和肝外胆管癌,后者又包括肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma,HC）,约占整个胆管癌50-60%。HC预后极差,虽经积极治疗生存时间通常不足24个月。近年来,HC的发病率呈现逐年升高的态势,日益受到包括肝胆外科医师在内的消化病专家的普遍关注。

GPX2在肝内胆管癌中的表达及对其进展的影响

目的探究谷胱甘肽过氧化物酶2(GPX2)在肝内胆管癌(ICC)发生发展中的作用。方法利用Omicshare网站分析GPX2在ICC中的表达水平,通过实时定量反转录聚合酶链式反应(RT-qPCR)、Western blot及免疫组化染色验证其在ICC中的表达水平。构建稳定敲低和过表达GPX2的HuCCT1细胞系并进行体外实验。通过平板克隆实验、细胞计数试剂盒8(CCK-8)法、细胞划痕实验、Transwell实验、流式细胞术等探究GPX2对ICC细胞增殖、迁移、凋亡和上皮间充质转化(EMT)的影响。最后构建小鼠胆管癌模型,检测GPX2在小鼠胆管癌中的表达水平。结果Omicshare网站分析结果显示GPX2在ICC中普遍上调(P<0.001)。Western blot、RT-qPCR和免疫组化实验显示,与癌旁组织相比,GPX2在ICC中表达升高(P<0.0001)。平板克隆、CCK-8实验结果显示GPX2敲低后,细胞克隆形成率下降(P<0.01),增殖能力降低(P<0.001);GPX2过表达后,细胞克隆形成率升高(P<0.01),增殖能力增强(P<0.01)。细胞划痕、Transwell和Western blot实验结果显示GPX2敲低后,划痕愈合速度减慢、迁移能力降低、E-cadherin升高(P<0.01),N-cadherin(P<0.01)、Vimentin(P<0.05)降低;GPX2过表达后,划痕愈合速度增快、迁移能力增强、E-cadherin降低(P<0.05),N-cadherin(P<0.01)、Vimentin(P<0.001)升高;凋亡流式细胞术和Western blot实验结果显示GPX2敲低后,细胞凋亡率增多、Bcl-2降低(P<0.001),BAX升高(P<0.01);GPX2过表达后,细胞凋亡率降低(P<0.01),Bcl-2升高(P<0.0001),BAX降低(P<0.001)。最后在小鼠胆管癌模型中观察到GPX2升高。结论GPX2在人和小鼠的胆管癌组织中高表达,并可能增强胆管癌细胞的增殖和迁移能力,促进肿瘤细胞EMT,抑制肿瘤细胞凋亡。

肝细胞癌PD-1免疫治疗敏感性的靶基因分析

目的探究肝细胞癌(HCC)患者程序性死亡受体1(PD-1)免疫治疗敏感性的特征基因。方法通过加权基因共表达网络分析(WGCNA)及差异性分析筛选与PD-1免疫治疗敏感性相关数据集GSE202069及ERP117672中共同差异基因,将上述共同差异基因通过Lasso回归筛选PD-1免疫治疗敏感性的特征基因;通过GEPIA及Ualcan数据库预测特征基因在HCC的表达水平,通过实时荧光定量反转录聚合酶链反应(RT-qPCR)、蛋白质印迹(WB)及免疫组织化学染色(IHC)实验验证其表达。构建过表达3-羟基丁酸脱氢酶1(BDH1)细胞系,通过肿瘤功能学实验细胞计数试剂盒8(CCK-8)、平板克隆、EdU染色、细胞划痕、Transwell实验探究其对肿瘤细胞增殖、迁移及侵袭能力的影响。结果通过WGCNA及差异性分析筛选出两项数据集共有118个共同差异基因,Lasso回归筛选出共同差异基因中与PD-1免疫治疗敏感性特征基因(含黄素二甲基苯胺单加氧酶3(FMO3),过氧化物酶体反式-2-烯酰辅酶A还原酶(PECR),BDH1,溶质载体家族7成员1(SLC7A1),细胞色素b5 A型(CYB5A)和磷酸烯醇丙酮酸羧激酶1(PCK1));生存分析表明BDH1与HCC最为相关(总体生存率:P<0.001;复发:P=0.007)。GEPIA及Ualcan数据库分析显示BDH1在HCC组织中低表达,通过RT-qPCR、WB及IHC对本中心收集的HCC样本进一步证实BDH1在HCC中低表达。CCK-8、平板克隆、EdU染色、细胞划痕、Transwell实验结果显示,与Hep3B pCDH组相比,过表达BDH1使得HCC细胞吸光度降低(t=4.766,P<0.01),克隆形成数目减少(t=16.02,P<0.0001),增殖细胞比例下降(t=23.13,P<0.0001),细胞迁移率减慢(t=25.28,P<0.0001),穿过小室数目减少(t=10.78,P=0.004)。结论BDH1是观察HCC患者PD-1免疫治疗敏感性的特征基因;BDH1具有抑制HCC细胞增殖、迁移和侵袭的能力。

胆管炎型肝胆管结石病手术治疗预后分析

目的 探讨胆管炎型肝胆管结石病行手术治疗的预后及影响其预后的相关因素.方法 回顾性分析2009年1月至2014年2月收治的胆管炎型肝胆管结石病行手术治疗病人的临床资料（共60例）.根据术后有无出现并发症分为并发症组（24例）和无并发症组（36例）,根据有无出现残留、复发结石或复发急性化脓性胆管炎分为复发组（16例）和无复发组（44例）,并进行统计学分析.结果 与无并发症组相比,并发症组病人在既往胆道手术史（Х^2=6.791）、术前碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转移酶（GGT）、C反应蛋白（CRP）、前白蛋白（Pre-Alb）、手术时间（t=3.069）以及术中输血（Х^2=13.297）、术后胆汁或腹水细菌培养结果（Х^2=10.064）等方面差异均有统计学意义（P均＜0.05）;并发症组病人术后外源性白蛋白使用量增大、术后住院时间延长、住院费用明显增高（t值分别为2.312、6.916、5.519,P＜0.05）.多因素Logistic回归分析提示,术中输血、术后胆汁或腹水细菌培养结果是术后并发症的影响因素.与无复发组相比,复发组病人术前丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、ALP、GGT、总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸、CRP、Pre-Alb（t值分别为6.348、8.946、9.113、8.466、5.579、5.458、11.196、11.447、-3.043）、肝胆管结石分型、肝切除范围（Х^2值为11.364、7.862）、手术时间、术中出血量（t值为-3.251、-3.115）及术中输血（Х^2=4.855）等方面差异均有统计学意义（P均＜0.05）.多因素Logistic回归分析提示,肝胆管结石分型、术前Pre-Alb、手术时间为术后残留、复发结石或复发急性化脓性胆管炎的独立风险因素.结论 对于接受手术治疗的胆管炎型肝胆管结石病,术中输血、术后胆汁或腹水细菌培养阳性的病人发生术后并发症的风险较高;弥漫型结石、术前血清Pre-Alb水平低以及手术时间短的病人残留、复发结石或复发急性化脓性胆管炎的风险较高.在全身情况及肝功能耐受的基础上,完整切除病变胆管树及所引流的区域肝脏,有望可以取得良好的疗效.

术前临床指标对肝细胞癌患者微血管侵犯分级的预测价值

目的通过对根治性肝切除患者术前临床指标综合分析构建术前预测模型,预测肝细胞癌(HCC)患者是否合并微血管侵犯(MVI),并验证其预测效能。方法对2017年3月至2022年6月在南京鼓楼医院肝胆外科收治的579例肝切除HCC患者的临床资料进行回顾性研究,根据手术时间顺序分为模型组279例和验证组300例。采用单因素与多因素Logistic回归分析术前临床指标影响MVI分级的独立危险因素,并建立预测评分模型,通过ROC曲线判断MVI的诊断价值,并在验证组中进行独立验证。结果多因素Logistic回归分析显示,肿瘤最大径>5 cm(OR=8.356,95%CI 3.950~17.675,P<0.001)、肿瘤数目为多个(OR=8.652,95%CI 3.213~23.302,P<0.001)、肿瘤包膜强化(OR=4.636,95%CI 2.266~9.483,P<0.001)及AFP>400μg/L(OR=8.938,95%CI 4.182~19.105,P<0.001)为MVI分级的独立危险因素。根据Logistic回归分析结果构建预测模型,ROC曲线分析结果显示,在模型组预测模型预测MVI的曲线下面积(AUC)为0.866,截断值为4时,灵敏度为81.1%,特异度为79.9%。在验证组预测模型预测MVI的AUC为0.815,灵敏度84.0%,特异度79.5%。结论基于Logistic回归分析构建的术前预测模型对术前评估是否发生MVI,进一步指导手术方案,提高患者预后具有重要的参考价值。

基于循证医学的叙事护理模式对原发性肝癌患者经导管动脉化疗栓塞术后早期离床活动和依从性的影响

目的:初步探讨原发性肝癌患者经导管动脉化疗栓塞(TACE)后予以基于循证医学的叙事护理模式对患者早期离床活动和依从性的影响。方法:将南京鼓楼医院2019年12月至2022年2月收治的70例拟行TACE的原发性肝癌患者,随机分成采用常规围手术期护理的对照组和采用基于循证医学的叙事护理模式的观察组,各35例。比较两组早期离床活动情况和早期恢复情况,接受护理前后依从性、生活质量评分变化以及术后并发症发生情况。结果:观察组首次离床活动时间短于对照组,活动持续时间长于对照组(P<0.05)。观察组肛门排气、普食恢复及住院时间依次均短于对照组(P<0.05)。护理后,观察组依从性及QLICP-LI评分均高于对照组(P<0.05)。与对照组相比,观察组术后并发症发生率更低(P<0.05)。结论:原发性肝癌患者TACE术后予以基于循证医学的叙事护理模式可以缩短患者早期离床活动时间、促进术后恢复、降低术后并发症发生、提高患者依从性、改善患者生活质量。

血友病C患者行腹腔镜下胆囊切除术围手术期管理1例报告并文献复习

血友病C(因子Ⅺ缺乏症)是一种罕见的凝血障碍性疾病。血友病C患者自发性出血很罕见,显著出血通常发生在创伤或外科手术之后。根据文献复习,尚未有报道接受腹腔镜下胆囊切除术的血友病C患者。患者因“发现胆囊结石4年余,腹部间断隐痛10月余”就诊,既往有血友病C病史。术前凝血功能检查示活化部分凝血活酶时间明显延长(67.4 s),因子Ⅺ活性为2.4%。结合血液内科会诊意见,予患者在围手术期使用新鲜冰冻血浆和氨甲环酸治疗。最终该患者手术顺利,术中及术后均无明显出血。该病例报告提示血友病C患者对症治疗后接受腹腔镜下胆囊切除术是安全的,能为临床诊治同类病例提供参考。

南京高淳地区胆囊结石病危险因素调查分析

目的调查南京高淳地区胆囊结石病的危险因素。方法选取2021年1月在南京市高淳人民医院肝胆胰外科就诊,经超声确诊的择期胆囊结石患者154例作为研究组、选取同期来院体检且经超声检查排除患有胆囊结石的健康体检者154例作为对照组进行病例对照研究,采用单因素及多因素非条件Logistic回归分析方法分析危险因素。结果对照组和研究组调查对象在年龄、性别、婚姻、文化程度、职业、月薪及常住址方面,差异具有统计学意义(P<0.05);而在生育子女数量方面,差异无统计学意义(P>0.05)。多因素分析结果显示,大便频率(1次/2~3天的OR值为44.95),脂肪肝(OR值为11.813)可能是促进胆囊结石病的危险因素(P<0.05)。文化程度(小学-高中及大专以上的OR值分别为0.007、0.002),定期体检(OR值为0.031),喝咖啡(OR值为0.006),刷牙频率(OR值为0.125),可能是抑制胆囊结石病的保护因素(P<0.05)。结论大便频率(1次/2~3天)、脂肪肝者可能是高淳地区的胆囊结石病高危人群,而提高文化程度、定期体检、喝咖啡、规律刷牙可能会降低该地区胆囊结石的发病风险。

RPL30在肝细胞肝癌中的表达及对其进展的影响

目的 研究核糖体蛋白RPL30在肝细胞肝癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)发生发展中的作用.方法 利用GEPIA网站预测RPL30在HCC组织中的表达水平,通过qRT-PCR、蛋白免疫印迹及免疫组织化学染色实验验证其表达.构建稳定敲低和过表达RPL30的MHC97H细胞系并利用该细胞系进行体外实验.通过CCK-8和平板克隆实验探究RPL30对HCC细胞增殖能力的影响;通过划痕和transwell实验研究其对细胞迁移和侵袭能力的改变;利用干细胞成球实验和流式细胞术检测HCC细胞肿瘤干性;最后通过蛋白免疫印迹实验确定RPL30的表达对ERK通路的影响.结果 GEPIA数据库的分析结果提示,RPL30在HCC组织高表达,通过qRT-PCR、westem blot及免疫组织化学染色实验对本中心收集的HCC样本检测后得到了一致的结果.CCK-8实验结果显示,RPL30的过表达的细胞增殖速度显著高于对照组.平板克隆实验结果显示,过表达RPL30的MHC97H细胞克隆形成数目明显增多.划痕实验结果表明,RPL30的过表达的HCC细胞迁移距离明显大于转染对照质粒的细胞.Transwell实验提示,过表达RPL30后细胞穿过小室的数目显著增加.与对照组相比,RPL30过表达的MHC97H细胞在干细胞成球实验中成球数目明显增加,CD133的阳性比例升高.此外,RPL30的过表达导致MEK1/2和ERK的磷酸化水平升高,ERK通路激活.结论 RPL30在HCC组织中高表达,其表达水平的升高会增强HCC细胞增殖、迁移、侵袭能力以及肿瘤干性,上调ERK通路的水平.