临床路径教学模式在耳鼻咽喉头颈外科住院医师培养中的应用

将临床路径(clinical pathway,CP)的理念引入住院医师(研究生)培训当中,以CP为平台组织临床教学称之为CP式教学法。笔者团队在耳鼻咽喉头颈外科住院医师(研究生)培训中遵循CP文本,规范化进行临床技能和思维训练,增强教学内容的系统性,强化受训者基础研究能力,同时提高了教师的综合素质。将CP式教学作为一种教学工具,与其他教学手段相结合,打造临床科研两相宜的复合型医学人才,有助于实现医学教育培训的最高目标。

HIST1H2BK蛋白与慢性鼻窦炎发病机制的相关性研究

目的 探索HISH2BK基因及其编码的蛋白在慢性鼻窦炎发病机制中的作用。方法 选取慢性鼻窦炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)患者6例,鼻中隔偏曲、脑脊液鼻漏修补等非鼻腔炎症行鼻内镜手术患者7例作为对照,获取鼻息肉及黏膜组织进行二代基因测序,应用Reactome通路数据库进行通路分析后发现目标基因HIST1H2BK,应用PCR技术验证HIST1H2BK基因的表达水平,应用免疫组化染色定位HIST1H2BK蛋白在鼻息肉及正常黏膜组织中的表达位置。结果 HIST1H2BK蛋白主要表达于鼻腔黏膜上皮细胞层,HIST1H2BK基因在慢性鼻窦炎鼻息肉患者中低表达。结论 HIST1H2BK基因及其编码的蛋白可能是参与慢性鼻窦炎发病机制的重要因子。

维生素D与慢性鼻窦炎鼻息肉的研究进展

慢性鼻窦炎鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)是耳鼻咽喉头颈外科常见难治性疾病,严重影响患者生活质量,发病机制尚未完全明确,其核心是多种细胞参与的炎症反应。糖皮质激素以其强大的抗炎作用在CRSwNP的治疗中具有重要地位,而激素抵抗是鼻窦炎难治性的重要原因之一。维生素D作为一种经典的固醇类药物,主要与调节人体钙磷代谢有关,近年来逐渐发现其能够发挥抗炎作用。现有研究报道维生素D能够减少CRSwNP的炎症反应水平,调节免疫细胞功能,可能增强机体对激素治疗的敏感性。本文主要就维生素D对CRSwNP的研究现状及可能的免疫学机制做一综述。

鼻腔扩容手术对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者睡眠改善作用的回顾性分析

目的探讨鼻腔扩容手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者的主客观疗效,并分析其可能的影响因素。方法回顾性筛选并收集行鼻腔扩容手术的OSAHS患者共41例。收集患者术前基本临床特征,术前基线主观嗜睡程度(Epworth sleepiness scale,ESS)评分和客观多导睡眠监测(PSG)数据,以及术后半年随访时的ESS评分和PSG数据。分析不同严重程度分组主客观指标的改善情况,以及影响改善率的影响因素。结果鼻腔扩容术后OSAHS患者的ESS评分显著改善(P=0.005),夜间睡眠平均脉搏血氧饱和度(mean pulse oxygen saturation,MSpO2)显著改善(P=0.038)。轻度组呼吸暂停低通气指数(AHI)改善率低于重度组(P=0.025),中等颈围组MSpO2改善量好于高颈围组(P=0.014)。多元有序Logistic回归分析显示BMI增加有使AHI改善率降低风险,具有统计学意义(OR=0.690,95%CI=0.496~0.96,P=0.028);术前AHI增高有使AHI改善率增加的可能,具有统计学意义(OR=1.175,95%CI=1.079~1.279,P<0.001);术前最低脉搏血氧饱和度(lowest pulse oxygen saturation,LSpO2)降低有使AHI改善率降低风险,具有统计学意义(OR=1.222,95%CI=1.023~1.460,P=0.027)。结论鼻腔扩容手术可以改善OSAHS患者主观嗜睡症状,并在一定程度上改善夜间睡眠MSpO2。BMI升高和LSpO2降低是影响AHI改善率的危险因素,而AHI在一定程度上可能是其保护性因素。

北京地区变应性鼻炎患者的优化吸入过敏原谱研究

目的:调查北京、黑龙江、内蒙古、河北、山东五地吸入过敏原的致敏率,分析其地区差异,建立北京地区符合卫生经济学的优化吸入过敏原谱,确定筛查≥95%致敏人群所需的最少过敏原种类及检测顺序。方法:采用20种标准化吸入过敏原,对2011-01-2013-07期间就诊于北京同仁医院的6 285例来自北京、黑龙江、内蒙古、河北、山东五地的自报变应性鼻炎患者进行皮肤点刺试验,比较过敏原致敏率的地区差异。按照过敏原新增致敏人数的能力进行排序,确定筛查≥95%致敏人群所需的最少过敏原种类及检测顺序。结果:5 575例(88.7%)患者至少1种过敏原阳性。黑龙江、北京、河北、山东四地最常见的过敏原是粉尘螨和屋尘螨,其致敏率随纬度降低而升高;户外过敏原艾蒿、大豚草、蒲公英在该四地的致敏率随纬度降低而降低。内蒙古地区致敏率最高的3种过敏原依次为艾蒿(59.86%)、大豚草(47.62%)、蒲公英(46.26%)。应用粉尘螨、艾蒿、德国小蠊、树1、藜、特异青霉、动物毛、屋尘螨共8种过敏原可以筛查北京地区≥95%的致敏人群。结论:北京、黑龙江、河北、山东最常见的过敏原为粉尘螨,内蒙古最常见的过敏原为艾蒿。粉尘螨、艾蒿、德国小蠊、树1、藜、特异青霉、动物毛、屋尘螨共8种过敏原为北京地区优化筛查过敏原谱。

2型和非2型慢性鼻窦炎不伴鼻息肉的临床特征及组织重塑分析

目的 探究2型和非2型慢性鼻窦炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)患者的临床特征及组织重塑差异。方法 收集26例CRSsNP患者鼻窦黏膜组织和临床资料,回访患者复发情况。根据组织内白细胞介素5(IL-5)表达将CRSsNP分为2型和非2型两组。天狼猩红染色检测CRSsNP组织的胶原沉积情况。RT-qPCR和Luminex检测转化生长因子β1(TGF-β1)、TGF-β2和TGF-β3的mRNA和蛋白表达情况,明确IL-5与CRSsNP组织重塑的相关性。结果 与非2型CRSsNP相比,2型CRSsNP合并过敏的比例(21.05% vs 71.43% P=0.061)、术前Lund-Mackay CT评分(13.00±4.40 vs 8.50±4.19,P<0.05)、组织内IL-5[(120.23±83.93)pg/ml vs(4.95±2.75)pg/ml,P<0.001]、TGF-β3[(315.0±304.7)pg/ml vs(93.93±132.4)pg/ml,P<0.05]显著升高。活化的TGF-β3与IL-5表达水平呈正相关(r=0.6813,P<0.05)。此外,2型CRSsNP总胶原沉积程度更高,Ⅰ型、Ⅲ型胶原纤维表达面积百分比较非2型CRSsNP均增加。结论 与非2型CRSsNP患者相比,2型CRSsNP患者临床症状和组织重塑更严重,组织重塑与2型炎症反应呈正相关,揭示以2型炎症为靶点的治疗方案可适用于2型CRSsNP患者。

尘螨特异性皮下免疫治疗在变应性鼻炎患者中的远期疗效研究

目的:比较尘螨过敏的儿童和成人变应性鼻炎患者皮下免疫治疗的远期疗效。方法:以48例尘螨过敏的变应性鼻炎患者为研究对象,接受3年标准化尘螨特异性皮下免疫治疗,治疗结束后随访2年。治疗前基线、治疗结束时(3年)和治疗结束后2年(5年)评价所有患者的鼻部症状总评分、症状药物综合评分和生活质量评分。记录尘螨特异性皮下免疫治疗过程中的不良反应,评价其安全性。结果:15例儿童和33例成人变应性鼻炎患者完成了该研究。与基线相比,3年尘螨特异性皮下免疫治疗显著改善了儿童和成人患者的症状及生活质量,减少了对症治疗用药,并且疗效持续至免疫治疗结束后2年。儿童组的3年疗效和5年疗效均显著优于成人组。2组患者在免疫治疗中均未出现严重不良反应,局部不良反应发生率差异无统计学意义。结论:尘螨过敏的变应性鼻炎患者经皮下免疫治疗3年后,症状明显改善,用药减少,生活质量提高,安全性良好,且免疫治疗停止后2年疗效仍然持续稳定。儿童的改善程度大于成人,疗效更加显著。

经鼻雾化吸入布地奈德混悬液和口服激素治疗慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉的疗效及安全性的对比研究

目的：比较短疗程经鼻雾化吸入布地奈德混悬液和口服甲泼尼龙治疗鼻息肉的疗效和安全性。方法：入选50例嗜酸粒细胞性鼻窦炎伴鼻息肉患者,随机分为雾化吸入组和对照组,每组各25例。其中雾化吸入组接受吸入用布地奈德混悬液1mg/2ml经鼻雾化吸入,2次/d;对照组口服甲泼尼龙24mg,1次/d;疗程均为1周。在治疗前后评价鼻塞、流涕、嗅觉、头（面）痛症状的视觉模拟评分（VAS）,进行内镜Kennedy评分和晨起血清糖皮质激素测定,并对手术时间和术野评分进行评估。结果：经过1周的治疗,对照组4例脱落。雾化吸入组的4个鼻部症状评分均明显减少,其中以鼻塞的改善最为明显（用药前为8.25±0.53,用药后为4.97±0.97,P〈0.01）。内镜下息肉评分亦有明显减少（用药前为4.64±0.63,用药后为3.40±0.76,P〈0.01）。治疗后对照组的症状评分与内镜下息肉评分有显著下降,手术时间和术野评分亦低于雾化吸入组。雾化吸入组的手术时间较对照组延长（P〈0.05）。雾化吸入组的晨起血清糖皮质激素浓度在治疗后略有降低[用药前后分别为（17.18±2.83）、（16.24±2.93）μg/dl,P〉0.05],但仍在正常范围内（正常值为5~25μg/dl）;对照组的晨起血清糖皮质激素浓度在治疗后显著降低[用药前、后分别为（18.19±2.81）、（2.26±0.70）μg/dl,P〈0.01],呈现明显的肾上腺皮质功能抑制效应。结论：短疗程使用布地奈德混悬液经鼻雾化吸入治疗鼻息肉,可迅速改善鼻部症状、减小息肉体积,且对肾上腺皮质功能无明显影响,较口服激素更安全,可作为鼻息肉术前的治疗选择之一。

干冷空气鼻激发试验诊断特发性鼻炎的研究

目的:采用干冷空气(CDA)鼻激发试验对特发性鼻炎(IR)患者进行激发前后的评估,对比2组的鼻黏膜高反应性差异,探讨CDA鼻激发试验对于IR的辅助诊断价值。方法:本研究共纳入北京同仁医院门诊就诊的IR患者17例(IR组),以及健康无鼻炎志愿者15例(对照组)。所有受试者均接受CDA鼻激发试验,试验前后完成症状评分、鼻声反射、鼻阻力评估。应用多因素Logistic回归和ROC曲线评价该试验对IR的诊断价值。结果:IR组经过CDA鼻激发试验后,鼻部症状总评分(TNSS)、总鼻阻力(TNR)、鼻腔最小横截面积(MCA)和鼻腔总容积(TNV)的变化值显著高于对照组。基于多因素Logistic回归和ROC曲线,建立了预测诊断模型Y=0.394×ΔTNSS-0.061×ΔTNV(%)+0.014×ΔTNV(%)-2.318,其曲线下面积为0.919。当Y>0.49时,敏感度和特异度分别为82.4%和84.6%。结论:IR患者经CDA激发后,鼻部症状显著加重,通气功能明显受限。CDA激发试验为辅助诊断IR提供了可能的方法,并将在未来研究中扩大样本量验证其临床应用价值。

慢性鼻窦炎分型研究进展

慢性鼻-鼻窦炎(CRS)是由不同发病机制、不同临床表现、不同预后的鼻窦炎症组成的异质性疾病谱,分为不同的表型和内在型。CRS是鼻科临床诊疗的难治性疾病,在对本地区患者进行临床表型和内在型分型的基础上,针对不同分型患者制定针对性的诊疗策略,这是精准医疗观念指引下的CRS临床诊疗发展方向。

针刺蝶腭神经节对正常青年人鼻腔通气功能影响的研究

目的探讨针刺蝶腭神经节对正常青年志愿者鼻腔通气功能的影响。方法将50例受试者随机分为针刺组与对照组,每组各25例。针刺组进行标准的针刺蝶腭神经节刺激,对照组进行假针刺刺激,分别在针刺前、针刺后30 min、2 h及24 h进行评估。评估指标为自报鼻腔通气的变化、鼻腔通气功能检查(鼻阻力与鼻声反射)、鼻腔呼出气一氧化氮。结果与对照组比较,针刺组有更高比例的受试者汇报鼻腔通气改善,鼻阻力下降,鼻腔容积增加,且针刺后24 h鼻腔呼出气一氧化氮水平较对照组明显下降。结论针刺蝶腭神经节能够有效改善鼻腔通气,且效果能够持续24 h。

鼻科临床见习教学中的问题与实践探讨

临床见习是医学理论学习与临床实践之间衔接的重要环节，努力提高临床见习质量，是临床教师的重要职责与要求。笔者团队针对鼻科专业临床见习的特点，结合医学生的实际情况与需求，对提高临床见习质量进行了探索，通过优化见习流程，增强教学内容的系统性与连贯性，强化理论与实践结合，收到了良好效果。

人乳头状瘤病毒感染与鼻内翻性乳头状瘤

鼻内翻性乳头状瘤（sinonasal inverted papilloma,SNIP）是一种发生于鼻腔鼻窦黏膜的良性肿瘤,于1854年由Ward等首次发现并描述,但直至1935年,才将其与鼻息肉鉴别开来。此种疾病的命名由最初的Inverting Papilloma改为Schneiderian Papilloma,再到之后的1938年,因Ringertz等发现其病理特征为上皮层呈指状或管状向基质内翻折突入而命名为Inverted Papilloma并沿用至今。

内镜鼻窦手术治疗慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉疗效的预测

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasalpolyps，CRSwNP）是鼻科临床常见的黏膜慢性炎性反应性疾病，目前尚缺乏疾病流行状况的数据，其发病率调查的数据与所采用的调查方法和人群有关。

变应性鼻炎免疫治疗

变应原特异性免疫治疗(AIT)是国际公认的唯一对因治疗变应性鼻炎的方法,可改变变应性疾病自然进程。AIT在临床实践中已有百余年的历史,近20余年国内学者在AIT临床应用和研究领域均取得创新性成果,制订了中文和英文指南。本文重点阐述了AIT的适应证和禁忌证,综述了变应原特异性皮下免疫治疗和舌下免疫治疗的疗效和安全性,讨论了AIT中潜在的生物标志物,展望了替代途径、免疫佐剂和重组疫苗等AIT的未来方向。

变应性鼻炎临床诊疗工作任重道远

变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR）也称过敏性鼻炎.据史料记载,现代中国的过敏科学临床诊疗工作起源于耳鼻咽喉科,由我国现代耳鼻咽喉科学事业的奠基人之一张庆松教授率先开展AR的临床诊疗工作.张庆松教授于1952年当选中华医学会耳鼻咽喉科学会首任主任委员,并于1956年在北京协和医院创建了全国首个变态反应科.

抗菌肽和抗菌蛋白在慢性鼻窦炎中的作用

慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是临床常见的鼻腔鼻窦慢性炎症性疾病,影响我国2%~8%的人口,带来沉重的经济和社会负担[1]。作为一种异质性疾病,CRS病理生理学的相关分子机制仍未完全阐明。临床上,常根据息肉的伴发与否将CRS分为慢性鼻窦炎伴息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)和慢性鼻窦炎不伴息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)2种表型,前者通常临床症状重,术后复发率高,治疗更为困难[2-3]。

干冷空气对鼻黏膜的影响

公元1世纪,希腊医生阿莱泰乌斯首先提出运动诱发型哮喘（exercise-induced asthma,EIA）的概念,继而科学家们开始研究干冷空气（cold dry air,CDA）对人体的影响。CDA可引发流涕、鼻塞等鼻部症状,鼻部黏膜的这种状态被称为非特异性鼻高反应性（nonspecific nasal hyperreactivity,NHR）。近年来,随着对非变应性鼻炎（non allergic rhinitis,NAR）机制方面的研究逐渐深入,发现NHR是NAR的重要临床特征。

大环内酯类药物治疗慢性鼻-鼻窦炎的进展

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis,CRS）是一类累及鼻及鼻窦的、包括多种临床类型的感染性及炎症性疾病。其发病人群巨大,严重影响患者生活质量。目前对CRS的治疗多为局部鼻喷激素、口服激素、手术治疗等-[1]。但因CRS病理类型不同,任何一种单一治疗方法均不能使所有CRS患者的症状得到有效缓解。大环内酯类药物是具有大环内酯环的一类抗生素,通常是14、15或16元环的亲酯类抗生素,口服具有良好的生物利用度。