术后患者自控镇痛:北京协和医院30年临床管理经验

术后疼痛严重影响患者的康复进程,从而导致住院时间延长,照护成本增加。合理应用患者自控镇痛装置可有效缓解围术期急性疼痛。北京协和医院于1994年引入患者自控镇痛技术,并于2004年成立了急性疼痛服务工作组,以麻醉医生为指导、手术室疼痛专科护士为基础,联合实施基于患者自控镇痛的全流程、规范化管理,并不断改进和创新工作方法,为术后疼痛管理的发展奠定了坚实基础。本文从临床工作重点、护理管理经验、疼痛治疗理念的推广与传播、新形势下急性疼痛服务模式的发展等方面对该项工作进行系统回顾与总结,以期为全面加强患者诊疗过程中的疼痛管理、提升患者围术期镇痛服务满意度提供有价值的参考。

PTEN基因突变Cowden综合征相关单侧多中心乳腺癌及同时性、异时性双侧乳腺癌3例

10号染色体上磷酸酶和张力蛋白同源物(phosphatase and tensin-homolog deleted on chromosome 10,PTEN)是重要的抑癌基因,其突变可引发PTEN错构瘤肿瘤综合征(PTEN hamartoma tumor syndrome,PHTS),常被称为Cowden综合征,是较为罕见的遗传性肿瘤综合征,其与早发性、多发性乳腺癌高度相关。本文报道3例PTEN基因突变相关单侧多中心乳腺癌及同时性、异时性双侧乳腺癌患者,并总结其临床表现、病理特征、诊治经验及随访情况,旨在为临床医生更好地诊治PTEN基因突变相关乳腺癌及Cowden综合征人群提供借鉴。

新型^(18)F-FES PET/CT无创功能性诊断乳腺癌迟发性肺转移致霍纳综合征一例

激素受体阳性、人表皮生长因子受体2型阴性(HR^(+)/HER2^(-))乳腺癌是最常见的乳腺癌分子亚型,可表现为术后10~15年以上的迟发性复发,且其肺转移病灶需与原发性肺癌相鉴别。本文报道1例HR^(+)/HER2^(-)乳腺癌术后16年迟发性肺转移致霍纳综合征患者,采用^(18)F-FDG PET/CT难以判断肿瘤来源,穿刺活检风险高,经北京协和医院新型^(18)F-FES PET/CT无创功能性诊断为乳腺癌肺上叶雌激素受体(estrogen receptor,ER)阳性转移,给予CDK4/6抑制剂+芳香化酶抑制剂内分泌解救治疗后获得缓解。本文总结该患者的临床表现及诊治经过,为新型^(18)F-FES PET/CT评估乳腺癌患者转移灶的ER表达情况及指导后续个体化诊疗提供借鉴。

公立医院行风建设指数定量评价体系构建研究

目的:从医院管理视角引入指数定量评价体系,用形象、具体且高度凝练的指标和评价要点来描述公立医院的行风建设工作。方法:立足当前公立医院行风建设管理中重点督查的关键领域,围绕落实主体责任、完善制度建设等5个维度,设计定量与定性相结合的行风建设指数评价模式。结果:构建了适用于公立医院临床科室的数字化行风建设指数评价机制,划定评价周期并实行动态管理,实现对行风建设发展问题的精准定位和对行风监督工作具体实施情况的有效全面评估。结论:本研究客观评价医德医风水平和医院行风建设管理现状,有助于综合理解和客观评估复杂的管理行为,为未来数字医院的横向管理与纵向规划提供了有效的战略改进支撑,有助于推动现代化医院行风治理的标准化、精细化和信息化发展。

基于FMEA法的住院药房智能药柜用药安全研究

目的提高住院药房智能药柜(ADC)的用药安全管理。方法采用失效模型和效应分析(FMEA)法,经医院护士、药师等讨论后,从信息系统、人员操作、药品信息、硬件设备、管理方法5个方面建立20个失效模型(包括32个风险点),汇总为调查问卷,并通过专家咨询和药师讨论后建立问卷评分标准。于干预前发放问卷进行调查,根据发现的风险对其中30个可操作的风险点设定干预措施,持续干预5个月后(干预后)再次进行问卷调查,比较干预前后的风险优先级数(RPN)。结果干预后,30个风险点的RPN值均不同程度降低,其中22个显著降低(P<0.05)。管理方法方面的全部风险点RPN值均显著降低(P<0.05);硬件设备方面的全部风险点RPN值均无显著改变(P>0.05)。结论FMEA法用于住院药房ADC的用药安全研究,可减少其用药风险,促进药护共同管理安全使用ADC规则的形成,尤其适用于麻醉药品等特殊药品的用药管理。

麻醉科进修医师临床教学培训模式的探索研究

目的建立麻醉科进修医师临床教学培训模式,并评价其实施效果。方法选取2023年3—9月在北京协和医院麻醉科进修学习的25名医师为研究对象,在其进修期间实施“导师制⁃知识更新⁃临床实践”的临床教学培训模式。于进修学习前、后分别进行测试(包括基础知识、临床思维和沟通技巧),比较进修医师两次测试的答题成绩,评价培训模式的有效性。同时,收集进修医师对教学培训模式的满意度评价。结果进修学习前、后试卷的有效回收率分别为84%和100%;学员进修学习后的平均成绩显著高于进修学习前[(10.1±1.1)分比(5.6±1.8)分,P<0.01];92%的学员给予了积极反馈。结论“导师制⁃知识更新⁃临床实践”的临床教学培训模式可有效提升进修医师的基础知识、临床思维和沟通技巧,学员满意度较高,具有一定应用价值。

受试者测试状态对卡尔曼加权平均ABR测试残余噪声的影响

目的探讨采用卡尔曼加权平均(Kalman-weighted averaging,KWA)的听性脑干反应(ABR)测试中,受试者不同测试状态对残余噪声及ABR波V振幅的影响。方法选取21例(42耳)18~34岁听力正常成年人,分别在安静诊室内三种不同的状态下(安静平卧、坐位、写字)使用卡尔曼加权平均的新型ABR系统(vivosonic integrity system)进行ABR测试,同时使用传统ABR测试系统(interacoustics,IA)在隔声屏蔽室内进行ABR测试,记录各状态下受试者ABR反应的残余噪声水平和波V幅值并进行比较。结果①传统ABR和卡尔曼加权平均ABR三种不同测试状态(平卧、坐位、写字)下波V振幅没有显著差异(P>0.05);②卡尔曼加权平均ABR安静平卧和坐位两种状态下的残余噪声水平较传统ABR低,但无统计学差异(P>0.05);卡尔曼加权平均ABR在写字状态下的残余噪声水平显著高于其他三种状态(P<0.05);③写字状态下卡尔曼加权平均ABR的残余噪声、波V振幅在左右耳之间没有显著差异(P>0.05)。结论与传统ABR相比,卡尔曼加权平均ABR在写字状态下的残余噪声显著升高,但安静平卧和坐位状态下的残余噪声水平与传统ABR无显著差异,受试者的不同测试状态对残余噪声水平有一定影响。

风湿免疫病患者结核分枝杆菌潜伏感染率及相关影响因素的多中心横断面研究

目的:以结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测作为筛查结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)的工具,调查我国风湿免疫病患者结核分枝杆菌潜伏感染率,并分析影响T-SPOT.TB检测结果的相关因素。方法:纳入自2014年9月至2016年3月我国东、中、西部13家三级甲等综合医院接诊的风湿免疫病患者作为研究对象,共计3715例。应用T-SPOT.TB对研究对象进行LTBI筛查。收集研究对象的基本信息,包括性别、年龄、地区、体质量指数、病程、吸烟史、基础疾病、结核病患者密切接触史、结核病既往史,以及糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂的使用情况,实验室化验结果,风湿免疫病诊断结果等。采用单因素及多因素logistic回归模型分析影响T-SPOT.TB检测结果的因素。结果:3715例研究对象T-SPOT.TB检测阳性者有672例(18.1%,95%CI:16.9%~19.3%)。不同风湿免疫病病种患者T-SPOT.TB检测阳性率差异有统计学意义(χ^(2)=79.003,P<0.001),白塞综合征患者检测阳性率最高(44.4%,32/72),混合性结缔组织病患者检测阳性率最低(8.9%,4/45)。男性风湿免疫病患者T-SPOT.TB检测阳性率为23.6%(168/711),明显高于女性(16.8%,504/3004),差异有统计学意义(χ^(2)=18.213,P<0.001)。不同年龄组风湿免疫病患者T-SPOT.TB检测阳性率差异有统计学意义(χ^(2)=67.189,P<0.001),51~60岁组检测阳性率最高(24.8%,143/577),16~20岁组检测阳性率最低(8.1%,13/160)。多因素logistic回归分析显示:年龄≥41岁(aOR=1.81,95%CI:1.48~2.23),吸烟≥21支/d(aOR=1.66,95%CI:1.15~2.40),有结核病既往史(aOR=3.88,95%CI:2.71~5.57),患白塞综合征(aOR=3.00,95%CI:1.70~5.28)是T-SPOT.TB检测阳性结果的独立相关因素;使用大剂量激素(aOR=0.67,95%CI:0.47~0.96)或生物制剂(aOR=0.55,95%CI:0.36~0.84),淋巴细胞计数偏低(aOR=0.39,95%CI:0.25~0.62),低蛋白血症(aOR=0.72,95%CI:0.52~0.99),以及患多发性肌炎/皮肌炎(aOR=0.54,95%CI:0.29~0.99)、系统性红斑狼疮(aOR=0.75,95%CI:0.57~0.99)是T-SPOT.TB检测阴性结果的独立相关因素。结论:风湿免疫病患者总体结核分枝杆菌潜伏感染率为18.1%,各病种T-SPOT.TB检测阳性率差异明显。当患者有大剂量糖皮质激素、生物制剂的使用,淋巴细胞计数偏低,低蛋白血症,以及罹患系统性红斑狼疮时警惕假阴性结果。

公立医院数据资产入表财务管理路径与框架研究

目的在遵循国家行政事业性国有资产管理相关法律法规和财政部《关于加强行政事业单位数据资产管理的通知》的前提下,探索公立医院数据资产财务管理的路径。方法按照《政府会计准则》和数据资产相关业务模式的特性,借鉴企业数据资产入表的路径,构建公立医院数据资产入表、会计核算、报告全流程财务管理框架。结果通过构建公立医院数据资产财务管理框架,切实保障了公立医院国有资产的安全与完整,规范了医院数据资产的财务管理。结论医院数据资产入表的财务管理路径与框架的创新构建,对后续出台相关政策、开展相关研究具有借鉴意义。

中医师承教育在西医院校中医课程教学中的意义及作用

中医药师承教育是中医教育人才培养的重要途径。院校教育与师承教育相结合的模式被认为是当前最符合中医药教育自身规律的教育模式,西医院校的中医教育现状及存在的主要问题是中西医思维方式的切换难度大、中医临床见习课时有限。文化传承、经典传承、名师传授、实践导向、个性化教育,是中医师承教育的优势与特点。因此,将中医师承教育融入中医临床见习,是西医学生学习中医一种新型的教育模式,为培养中西医结合高级别人才做出探索与尝试。

护士高警示药品用药安全影响因素的质性研究

目的 :了解护士对高警示药品用药安全影响因素的认知体验,为护士更加安全有效地管理高警示药品提供参考。方法 :采用目的抽样法,选取不同科室的13名临床护士和护理管理者,以临床事件分析模型为理论框架,采用描述性质性研究方法对研究对象进行半结构式访谈和关键事件访谈,采用内容分析法对资料进行分析。结果 :构建了防止高警示药品错误实践的描述性模型——高警示药品用药安全:组织、护理与合作影响,提炼出组织因素、护士能力与责任、沟通合作3个主题和8个亚主题。结论 :护士高警示药品用药安全受到组织文化、自身知识与能力、医护患间沟通合作等因素影响。本研究为高警示药品用药安全管理实践提供了概念框架,同时也为医疗机构安全有效地管理高警示药品提供理论依据。

急诊护士突发公共卫生事件应对能力现状的多中心调查研究

目的了解急诊护士突发公共卫生事件应对经历及能力现状,为改善突发公共卫生事件应急能力提供参考依据。方法采用便利抽样法,于2023年3月—4月选取来自全国16个省市、119所医疗单位的1603名护士为调查对象,采用一般资料调查问卷、急诊护士突发公共卫生事件应急能力量表进行问卷调查。结果急诊护士突发公共卫生事件应急能力得分为[215.00(180.00,244.00)]分。多元线性回归分析结果显示,应急演练及培训经历、发热门诊轮转、性别、工作科室、年龄是急诊护士突发公共卫生事件应急能力的影响因素(P<0.05)。结论急诊护士突发公共卫生事件应急能力处于中等水平,针对突发公共卫生事件应急管理的不同阶段、根据不同层级护士的突发事件应对能力要求,按层次、按梯队开展持续、有计划的教育培训。

北京协和医学院护理学院中医针灸学教学改革

目的对护理学院本科生的中医学针灸教学内容进行改革,检验教学改革成效,为优化课程设置提供建设性资料。方法根据既往问卷调查结果修改“中医学(TCM)”针灸课程教学内容,包括减少枯燥理论知识,增加常用针灸技术及临床案例分析。组织2023年北京协和医学院护理学院所有参加中医学授课的本科生填写“针灸课程内容问卷调查表”,内容主要包括课程前学生对针灸的基本认知情况、课程中学生的学习反馈、课程后学生的学习成效及学生对进一步优化针灸课程的改进建议4个方面。结果149名学生参与问卷调查。73.15%的学生对针灸课程感兴趣。62.42%的学生认为最难理解的课程内容是“腧穴各论”部分,71.81%的同学认为最制约学习成效的因素是难以记住经络和穴位。学生最感兴趣的是“针灸治疗概述及常见病的针灸治疗”,占44.3%。通过学习,88.59%的学生愿意向具有适应症的患者推荐针灸治疗。在针灸课程的改进建议方面,学生希望增加课堂实践或操作视频。结论改革后的针灸教学课程内容,突出了课程内容的实用性,提高了学生的学习兴趣和主观能动性,但实践性仍需加强。

二甲双胍联合维生素D对糖尿病合并骨质疏松症患者血清胰岛素样生长因子1及骨代谢标志物水平的影响

目的 探讨二甲双胍联合维生素D对糖尿病合并骨质疏松症患者血清胰岛素样生长因子1(IGF-1)及骨代谢标志物水平的影响。方法 选取北京医院2020年3月至2023年3月收治的160例2型糖尿病(T_(2)DM)合并骨质疏松症患者作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和观察组,各80例。对照组给予维生素D联合运动干预和控制饮食等常规血糖控制方法治疗,观察组在上述治疗的基础上外加二甲双胍治疗,2组均治疗6个月。比较2组患者治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血钙、血磷、骨钙素、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽(T-PⅠNP)、IGF-1、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、维生素D_(3)水平以及总有效率。结果 治疗后,2组空腹血糖、2 hPG、HbA1c、血磷、hs-CRP水平均低于治疗前,且观察组均低于对照组(均P<0.05);2组血钙、骨钙素、T-PⅠNP、骨密度、IGF-1、维生素D_(3)水平均高于治疗前、且观察组均高于对照组[(2.82±0.20)mmol/L比(2.40±0.15)mmol/L、(19.9±2.4)ng/L比(13.6±2.1)ng/L、(48±4)μg/L比(37±4)μg/L、(0.98±0.16)g/cm^(2)比(0.78±0.15)g/cm^(2)、(206±35)μg/L比(137±25)μg/L、(37±3)μg/L比(29±3)μg/L](均P<0.05)。观察组总有效率高于对照组(P<0.001)。结论 二甲双胍联合维生素D治疗T_(2)DM合并骨质疏松症效果较好,可更好地控制血糖水平,上调血清IGF-1水平,改善机体骨代谢。

临床医学博士后Kolb学习风格调查分析

目的通过评价临床医学博士后的学习风格特征,提升学习者对自我学习风格的认知,提高学习灵活性,以指导教学实践。方法选取50名参与内科规范化培训的临床医学博士后,采用Kolb学习风格量表4.0版开展问卷调查,分析临床医学博士后学习风格特点,比较不同特征被调查者学习风格的分布情况、学习环节得分差异及学习弹性差异。结果临床医学博士后学习风格分布:思考型占20.0%,分析型占20.0%,平衡型占16.0%,经验型占14.0%,回顾型占10%,行动型占8.0%,决定型占8.0%,想象型占4.0%,无被调查者归属创始型。在女性博士后中,平衡型最多,其次是思考型、分析型和经验型,男性博士后则以思考型、分析型为主,平衡型显著少于女性博士后。8年制项目毕业博士后以思考型、分析型为主。在未来专业方向为内科的博士后中,思考型占比最多,其次为分析型和经验型,未来专业非内科的博士后以平衡型和分析型为主。毕业后第1年的被调查者具体经验(CE)得分显著低于其他毕业后年限组(P<0.05),其他学习环节得分及学习弹性在各类型分组中的差异均无统计学意义。结论临床医学博士后的学习风格以思考型和分析型为主,擅长抽象概念与反思观察。可以根据博士后学习风格来调整教学模式,以期提高教学质量。

晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏现状及其影响因素

目的 了解晚期恶性肿瘤患者抗肿瘤治疗期间癌因性疲乏现状,并分析其影响因素,为临床护理干预提供依据。方法 采用便利抽样法,选取2022年1月至8月在北京市某三级甲等综合医院肿瘤内科住院并接受抗肿瘤治疗的279例晚期恶性肿瘤患者作为研究对象,采用癌症疲乏量表(cancer fatigue scale,CFS)、化疗消化道症状量表(chemotherapy-related gastrointestinal symptoms inventory,CGISI)、营养风险筛查2002量表(nutritional risk screening 2002,NRS2002)进行调查,采用Logistic回归分析患者癌症疲乏得分的影响因素。结果 279例患者均完成研究。204例(73.1%)患者存在癌因性疲乏。Logistic回归分析显示,体质量指数(body mass index,BMI)、文化程度、家庭人均月收入和糖尿病均是癌因性疲乏的影响因素(均P<0.05)。结论 晚期恶性肿瘤患者在抗肿瘤治疗期间癌因性疲乏发生率较高,BMI过低、文化程度低、家庭人均月收入较低及糖尿病为晚期恶性肿瘤患者癌因性疲乏的危险因素,可据此实施针对性干预,降低疲乏发生率。

西藏地区结直肠癌免疫治疗和靶向治疗相关分子标志物的检测及意义

目的研究西藏地区结直肠癌中SWI/SNF相关、基质相关、肌动蛋白依赖性染色质调节因子A亚科成员4(SMARCA4)/Brahma相关基因1、V-raf鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B(BRAF)、P53、程序性死亡受体1(PD-1)及程序性死亡配体1(PD-L1)免疫组织化学表达和BRAF、神经营养因子酪氨酸受体激酶(NTRK)基因改变情况,为西藏地区结直肠癌患者的靶向治疗及免疫治疗提供依据。方法收集2015年1月至2021年7月西藏自治区人民医院经手术切除病理确诊为结直肠癌病例64例,全部病例均进行SMARCA4、BRAF、P53、PD-1、PD-L1免疫组织化学染色和NTRK1、NTRK2、NTRK3融合基因荧光原位杂交检测及BRAF V600E基因突变PCR检测。结果64例结直肠癌病例男女比例1.21∶1,平均年龄(56.59±13.27)岁;46例(71.88%)位于结肠,18例(28.12%)位于直肠;60例(93.75%)为腺癌,4例(6.25%)为其他类型;11例(17.19%)为T1或T2期,53例(82.81%)为T3或T4期;24例(37.50%)出现淋巴结转移。免疫组织化学方面,64例中1例(1.56%)SMARCA4部分肿瘤细胞表达减弱或缺失,4例(6.25%)BRAF肿瘤细胞阳性表达,35例(54.69%)P53为突变型表达;45例(70.31%)PD-1肿瘤相关免疫细胞阳性比例分数<10%,19例(29.69%)≥10%;52例(81.25%)PD-L1联合阳性分数<10,12例(18.75%)≥10。64例NTRK1、NTRK2、NTRK3融合基因检测均为阴性;4例(6.25%)检测到BRAF V600E基因突变;1例SMARCA4表达缺失病例未检测到SMARCA4基因改变。PD-L1的表达与错配修复缺陷/高度微卫星不稳定和PD-1的高表达呈显著正相关(χ^(2)=10.223,P=0.001;χ^(2)=11.979,P=0.001)。结论西藏地区结直肠癌中较少出现SMARCA4表达减弱或缺失及NTRK融合基因改变,少数病例有BRAF V600E基因突变,Pan-TRK和BRAF免疫组织化学可作为NTRK融合基因及BRAF基因突变的初筛方法。错配修复缺陷/高度微卫星不稳定的病例中更容易出现PD-L1蛋白高表达,这部分患者有望获益于免疫治疗。P53突变与PD-L1表达无相关性,PD-1的高表达和PD-L1的高表达呈正相关。

高效液相色谱法测定醋酸氟卡尼片的含量

目的 建立醋酸氟卡尼片的含量测定方法。方法 通过高效液相色谱法,采用Alltima C18色谱柱(150 mm×4.6 mm,5μm),流动相为乙腈-0.02 mol·L^(-1)磷酸二氢铵溶液(含0.2%三乙胺)(用磷酸调至pH 3.0)(35∶65),流速为1.0 mL·min^(-1),检测波长为300 nm,柱温为30℃。结果 醋酸氟卡尼在196.0~588.0μg·mL^(-1)与峰面积呈良好的线性关系,相关系数为1.000;精密度、重复性和稳定性考察RSD均小于1.0%;低、中、高浓度的平均回收率在98.79%~99.20%,RSD均<1.0%。结论 该方法准确、简单、快速,能够用于醋酸氟卡尼片的含量测定。

基于文献和知识学习的重症医学大语言模型探索

目的:通过大语言模型技术学习重症医学专科的临床知识,理解和识别临床医疗需求和临床问题意图,并对临床用户提出的问题进行智能反馈。方法:在通用大语言模型的基础上,进行医疗大语言模型数据集的设计,并收集大量的医学知识数据进行多任务多阶段的大语言模型训练,实现对重症医学临床信息的智能分析。结果:实现对重症医学临床医疗信息的智能化理解及自动化问答。结论:应用医疗大语言模型技术,结合临床规则库、医学文献等外部知识体系,可构建重症临床信息大语言模型系统,为临床医疗提供科学、智能的信息理解和决策支持,为大语言模型技术在医疗领域的进一步研究和应用提供经验和参考。

发展缓和医疗理念和实践后终末期患者死亡状况变化

目的 北京协和医院国际医疗部于2016年开始逐步推行缓和医疗理念和实践,本研究旨在对该理念推广前后终末期患者死亡状况进行分析,以评估缓和医疗对终末期患者死亡质量的影响。方法 回顾性收集北京协和医院国际医疗部2013年和2019年死亡的终末期患者的临床资料,对其临终前诊疗细节进行比较。结果 共入选符合纳入与排除标准的2013年终末期患者36例、2019年终末期患者37例。2013年患者中,男性19例、女性17例,平均年龄(72.1±14.0)岁,晚期肿瘤19例。2019年患者中,男性19例、女性18例,平均年龄(70.8±15.3)岁,晚期肿瘤27例。相较于2013年患者,2019年患者临终前转入ICU(0比22.2%,P=0.008)、接受心肺复苏(0比16.7%,P=0.011)、气管插管(5.4%比36.1%,P=0.001)、有创机械通气(2.7%比33.3%,P=0.001)、全肠外营养(32.4%比61.1%,P=0.014)的比例均降低,接受缓和医疗会诊(29.7%比0,P<0.001)、得到人文关怀(40.5%比16.7%,P=0.024)的比例均升高。2019年患者中,相较于未接受缓和医疗会诊患者,接受缓和医疗会诊者得到人文关怀的比例更高(90.9%比19.2%,P<0.001)。结论缓和医疗理念推广和实践后北京协和医院国际医疗部终末期患者死亡前接受有创治疗的比例明显降低,得到人文关怀的比例显著提高,死亡质量得到一定提升。