内皮功能紊乱的生物学标志与2型糖尿病的发病危险

背景：内皮功能紊乱见于已确诊的2型糖尿病，也有可能在发展为糖尿病之前出现。目的：在最初无糖尿病的妇女中，明确血浆内皮功能紊乱的生物学标志(E-选择素、细胞问粘附分子1[intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1]和血管细胞粘附分子1[vascular cell adhesion molecule1，VCAM-1])水平升高是否可预测2型糖尿病的发生。设计和地点：护士健康研究(Nurses’Health Study)中之前瞻性、窠式病例对照研究。护士健康研究于1976年启动，目前仍在进行中。参试者：在1989—1990年最初入选的121700名妇女中，有32826人提供了血标本。基线时无糖尿病、心血管疾病或癌症的参试者中，至2000年有737人发生糖尿病。根据年龄、空腹状态以及种族情况选择匹配的对照组(n=785)。主要观察指标：通过不同基线E-选择素、ICAM-1和VCAM-1水平确定临床诊断2型糖尿病的危险性。结果：基线时病例组生物学标志的中位值与对照组比较明显升高(E-选择素，61．2比45．4ng/mL；ICAM-1，264．9比247．0 ng/mL；VCAM-1：545．4比526．0 ng／mL[P值均≤0．004])。在logistic回归分析模型中，在匹配标准条件下，在校正体重指数(body mass index，BMI)、糖尿病家族史、吸烟、饮食积分、酒精摄入、活动指数以及绝经后使用激素情况后，发现E-选择素和ICAM-1水平升高可以预测糖尿病的发生。最高5分位与最低5分位比较，校正后发生糖尿病的相对危险度E-选择素为5．43(95％可信区间[confidence interval，CI]，3．47～8．50)，ICAM-1为3．56(95％ CI，2．28～5．58)，VCAM-1为1．12(95%，CI，0．76—1．66)。以腰围取代BMI进行校正或进一步校正基线C-反应蛋白、空腹胰岛素和糖化血红蛋白A1c水平，或排除于最初4年期间随访诊断糖尿病的病例，均未改变其相关性。结论：内皮功能紊乱可以预测女性2型糖尿病的发生，而且独立于其他已知的危险因素(包括肥胖和亚临床炎症)。

亚临床甲状腺疾病科学综述及诊治指南

背景：临床上常常可以看到血清促甲状腺素(thyroid—stimulating hormone，TSH)水平超出正常范围而游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)和三碘甲状腺氨酸(triidothyromine，T3)水平处于正常范围的患者。对这些患者是否需要进一步检查，可以采用何种治疗以及治疗的急迫性尚无定论。目的：明确亚临床甲状腺疾病的定义，复习其流行病学，推荐适当的评估方式，探讨治疗的危险和获益以及不予治疗的后果，确定是否应进行人群普查。资料来源：我们检索了MEDLINE、EMBASE、Biosis、卫生保健研究及医疗质量机构、国家临床指南交流库、系统综述和对照试验登记处Cochrane数据库以及若干国家健康服务(英国)数据库，查寻了1995—2002年发表的有关亚临床甲状腺疾病的文章。1995年以前发表的文章由专家顾问推荐。研究选择和资料提取：总共复习195篇英语文章或译文。述评、个案研究、病例少于10人的研究和非系统性综述排除在外。提取有关作者身份、发表年代、病例数量、研究设计和结果的信息，这是证据报告的基础。该报告由相应专题图表和摘要组成。资料综合：我们评价了未予治疗与临床症状和不良临床结局相关的证据的强度，并为临床实践提出了建议。有关亚临床甲状腺功能低下可发展为显性疾病的资料其证据分级强度良好；但是有关治疗防止疾病进展的资料，对确认治疗的获益而言，证据不足。有关血清TSH水平高于10mIU／L与血清胆固醇增高关系的资料，强度分级一般；但是有关治疗是否获益的资料则分级为不充分。所有其他有关症状与治疗获益关系的资料其分级均为不充分或是缺乏。有关血清TSH浓度低于0．1mIU／L与心房纤颤的关系或发展成为显性甲状腺功能亢进的资料分级为良好，但是没有资料支持治疗能阻止这些结果的产生。有关TSH水平恢复正常与骨矿物质密度改善关系的资料分级一般。其他阐述亚临床甲状腺疾病与不良后果或治疗获益关系的资料强度分级均为不充分或缺乏。怀孕期间的亚临床甲状腺疾病是一种特殊情况，对孕妇采取积极诊断和治疗是恰当的。结论：几乎没有资料支持亚临床甲状腺疾病与症状、不良临床预后、治疗获益有关。亚临床甲状腺疾病(血清TSH 0．1～0．45mIU／L或是4．5～10．0mIU／L)的后果微不足道，我们不建议对TSH水平处于这些范围的病人采用常规治疗。没有充分的证据支持有必要对普通人群进行普查。对于怀孕、年龄大于60岁的妇女和其他有甲状腺功能异常的高危病人应予积极检查。

亚临床甲状腺疾病临床应用

亚临床甲状腺功能低下和亚临床甲状腺功能亢进是根据实验室检查做出诊断的。此时患者尚未出现明显的临床症状或体征。亚临床甲状腺功能低下是指血清促甲状腺激素(thyroid-sthnulating hormone，TSH)水平超过正常值上限(O．45—4．5mIU／L)而血清游离T4(FT4)浓度正常；亚临床甲状腺功能亢进则是指血清TSH水平低于正常值。而血清。FT4和T4浓度正常。虽然这些状况见于甲状腺功能异常的最早期阶段。但是诊断并治疗亚临床甲状腺疾病的益处还无定论。大多数发现患有亚临床甲状腺疾病的患者其TSH水平介于0．1—0．45mIU／L或4．5—10mIU／L之间，对其进行治疗的价值还未确定；但是对血清TSH低于0．1mIU／L或高于10mIU／L的患者进行治疗可能是有益的。本文应用循证医学手段通过5个案例分析。说明了亚临床甲状腺功能低下或亢进的处理。由于对亚临床甲状腺功能低下及亢进不予治疗的后果以及给予治疗的好处均不明确。因此对此类亚临床疾病的治疗重点是充分征求患者的意见。

过氧化酶体增殖活化受体r及其激动剂对胰岛素抵抗和动脉粥样硬化的治疗作用：争议和时机

动脉粥样硬化仍是2型糖尿病的主要并发症。越来越多的资料显示，胰岛素抵抗和与其相关的代谢紊乱是许多患有胰岛素抵抗和(或)糖尿病并发心血管疾病的基础。这一见解也提示，采取针对胰岛素抵抗的治疗方法不仅能改善患者的代谢紊乱，而且还能限制并发症，如动脉粥样硬化和与之相关的炎症反应。噻唑烷二酮类药物是目前用于治疗2型糖尿病的一种胰岛素增敏剂。在本文中，将回顾有关噻唑烷二酮类药物对心血管系统作用的现有资料并进行评论，同时展望这类药物的前景。

饮食碳水化合物，无体力活动，肥胖和“代谢综合征”作为冠心病的预报因子

数十年的流行病学和临床研究证实无体力活动、过度摄入热量和体重超重为2型糖尿病和冠心病共同的危险因素．新近资料显示高摄入快速吸收的碳水化合物，即以高血糖负荷为特点(一种碳水化合物质和量的测算法)，因加重葡萄糖耐量异常和血脂异常，可增加冠心病的危险性。这些资料还提示肥胖和胰岛素抵抗者特别易于产生高饮食血糖负荷的副作用。另外，不断增多的资料提示即使是中度的体力活动和体重减轻，对于改善胰岛素敏感性和降低冠心病危险性有重要的有益作用。今后的代谢研究将继续确定不同食物对血糖和胰岛素的生理影响，这些资料通常应当结合大规模和长期前瞻性研究，对饮食和其他代谢因素例如体力活动和肥胖之间的可能相互作用进行检验。直至获得更明确的资料前，用粗加工的植物性食物如全谷物、水果和蔬菜替代细粮产品和马铃薯，并减少高血糖负荷饮料的摄入可能提供一种简单方法降低冠心病的发病率。

高敏感性C反应蛋白预测心血管事件的临床应用

目的：炎症在血管硬化斑块的产生、发展及不稳定破裂过程中起重要作用。在进行心血管危险评估、研究时，已经注重到炎症标记物的研究，特别是对高敏感性c反应蛋白的研究，它是一种属于pentraxin蛋白家族的先天免疫识别分子及经典的急性期反应因子。最近发现：许多前瞻性研究强调高敏感性c反应蛋白是未来心血管事件发生的重要预警因子，且不依赖于LDL-C水平和Framingham评分的高低，及代谢综合征的严重程度而变化。同时高敏感性C反应蛋白不仅与急性冠脉综合征的发生相关，也为肾功能异常的患者提供了心血管危险因素的预后信息。在临床实践中，高敏感性C反应蛋白水平在超过3mg/L时则与血管疾病的高危险性相关。小结：最近美国疾病控制和预防中心和美国心脏协会均批准高敏感性C反应蛋白与血脂评估结合作为危险预测因素。越来越多的证据进一步说明高敏感性C反应蛋白可以被用做设计药物靶标和生活方式干预的检测指标，用以预防初发和周期性发做的心血管事件。

低分子肝素在急性冠脉综合征和经皮冠脉介入治疗中的应用

背景：作为抗栓药物，低分子肝素(low-molecular—weight heparins，LMWHs)与普通肝素相比有诸多的药理学优势。目的：与普通肝素相比较，系统总结LMWHs用于急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACSs)以及作为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)辅助措施的安全性和有效性的临床资料。资料来源：检索了MDELINE 1990～2002年的相关文章，检索词为heparin(肝素)，enoxaparin(依诺肝素)，dalteparin，nadroparin，tinzaparin，low molecular weight heparin(低分子肝素)，myocardial infarction(心肌梗死)，unstable angina(不稳定心绞痛)，coronary angiography(冠状动脉造影术)，coronary angioplasty(冠状动脉成形术)，thrombolytic therapy(抗栓治疗)，reperfusion(再灌注)，drug therapy(药物治疗)，combination(联合治疗)。此外，资料还来源于MEDLINE所列相关文章的参考书目，来自对专家和制药公司的调查，以及近年来国内和国际心血管会议发表的文章。研究选择：选择所有比较LMWHs与普通肝素或安慰剂对ACS治疗效果的随机试验综述，以及在某些试验和注册研究中LMWHs用于PCI的临床预后、药代动力学和／或药效学结果。在查到的39项研究中有31个符合分析标准。资料提取：资料质量根据是否在专家审阅的刊物上发表或是否为正式心血管学会举办的会议录用确定。资料综合：美国心脏病协会(AHA)和美国心脏学会(ACC)推荐LMWHs可用于治疗不稳定心绞痛／非ST段抬高的心肌梗死。临床试验证实，LMWH在PCI期间以及与GpⅡh／Ⅲa抑制剂合用时，与普通肝素的安全性相似。总之，LMWHs作为抗栓药物用于治疗ST段抬高的心肌梗死有着极好的前景。结论：LMWHs作为抗栓药物治疗ACSs的各种病症时，可以取代普通肝素。此外，LMWHs在PCI期间应用，是一种安全有效的抗栓药物。但是，在大范围推广LMWHs常规应用前，尚需进一步的研究以证实该药可使某些特定的高危人群受益。

抗高血压药物对血压正常的冠心病患者心血管事件的影响——CAMELOT研究：随机对照试验

背景：抗高血压药物对血压正常的冠状动脉病(coronary artery disease，CAD)患者心血管事件的影响仍未明确。目的：在CAD患者比较氨氯地平或依那普利与安慰剂对心血管事件的影响。设计、地点和参试者：双盲、随机、多中心临床试验。试验为期24个月(入选日期1999年4月至2002年4月)。试验在1991例血管造影证实有CAD(冠状动脉造影显示血管狭窄>20%)且舒张压<100mmHg的患者对氨氯地平或依那普利与安慰剂的作用进行了比较。通过血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)测量了274例亚研究患者动脉粥样硬化的进展。干预：患者随机接受氨氯地平10mg、依那普利20mg或安慰剂。在基线和研究结束时进行IVUS检查。主要观察指标：主要(一级)疗效指标是与安慰剂组比较氨氯地平组心血管事件的发生率。其他结果包括氨氯地平与依那普利比较以及依那普利与安慰剂的比较。事件包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停复苏术、冠状动脉血管重建、因心绞痛入院、因充血性心力衰竭入院、致死性或非致死性脑卒中、短暂脑缺血发作以及新诊断的周围血管疾病。IVUS终点为动脉粥样硬化斑块体积百分比的变化。结果：基线时所有患者的平均血压为129／78mmHg；安慰剂组血压升高0．7／0．6mmHg，氨氯地平组和依那普利组分别降低4．8／2．5mmHg和4．9／2．4mmHg(与安慰剂组比较，两组P值均<0．001)。安慰剂组151例(23．1％)患者发生心血管事件，氨氯地平组110例(16．6％；风险比[hazard ratio，HR]，0．69；95％，CI，0．54—0．88[P=0．003])，依那普利组136例(20．2％；HR，0．85；95%，CI，0．67～1．07[P=0．16])。依那普利组与氨氯地平组比较一级终点事件无显著差异(HR，0．81；95％CI，0．63～1．04[P=0．10])。IVUS亚研究显示，与安慰剂组比较，氨氯地平组有动脉粥样硬化进展较缓的趋势(P=0．12)，在收缩压高于均值的亚组，氨氯地平则可显著延缓动脉粥样硬化的进展(P=0．02)。IVUS显示，与基线时比较，安慰剂组动脉粥样硬化明显进展(P<0．001)，依那普利组有进展趋势(P=0．08)，而氨氯地平组则没有进展(P=0．31)。氨氯地平组血压降低与动脉粥样硬化进展之间的相关性为r=0．19，P=0．07。结论：对血压正常的CAD患者，氨氯地平治疗可减少心血管不良事件的发生。采用依那普利治疗也有类似趋势，但是幅度较小且无显著性。IVUS所示证据表明，氨氯地平可延缓动脉粥样硬化的进展。

医学教育的伦理

为了成为更好的医生,医学生和实习医师需要在患者身上磨炼其临床技能。但患者也许不能从中直接受益。这是一个令人进退维谷的伦理困境。有见于此,Jagsi和Lehmann建议采取措施,以尽可能地减少对患者的潜在危害。