颅内动脉瘤术中亚低温治疗

BACKGROUND: Surgery for intracranial aneurysm often results in postoperative neurologic deficits. We conducted a randomized trial at 30 centers to determine whether intraoperative cooling during open craniotomy would improve the outcome among patients with acute aneurysmal subarachnoid hemorrhage. METHODS: A total of 1001 patients with a preoperative World Federation of Neurological Surgeons score of I, II, or III (“ good- grade patients"), who had had a subarachnoid hemorrhage no more than 14 days before planned surgical aneurysm clipping, were randomly assigned to intraoperative hypothermia (target temperature, 33° C, with the use of surface cooling techniques) or normothermia (target temperature, 36.5° C). Patients were followed closely postoperatively and examined approximately 90 days after surgery, at which time a Glasgow Outcome Score was assigned. RESULTS: There were no significant differences between the group assigned to intraoperative hypothermia and the group assigned to normothermia in the duration of stay in the intensive care unit, the total length of hospitalization, the rates of death at follow- up (6 percent in both groups), or the destination at discharge (home or another hospital, among surviving patients). At the final follow- up, 329 of 499 patients in the hypothermia group had a Glasgow Outcome Score of 1 (good outcome), as compared with 314 of 501 patients in the normothermia group (66 percent vs. 63 percent; odds ratio, 1.14; 95 percent confidence interval, 0.88 to 1.48; P=0.32). Postoperative bacteremia was more common in the hypothermia group than in the normothermia group (5 percent vs. 3 percent, P=0.05). CONCLUSIONS: Intraoperative hypothermia did not improve the neurologic outcome after craniotomy among good- grade patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

Morphine has latent deleterious effects on the ventilatory responses to a hypoxic-hypercapnic challenge

This study explored the concept that morphine has latent deleterious actions on the ventilatory control systems that respond to a hypoxic-hypercapnic challenge. In this study, we examined the ventilatory responses elicited by hypoxic-hypercapnic challenge in conscious rats at a time when the effects of morphine (10 mg/kg) on arterial blood-gas chemistry and minute ventilation had subsided. Morphine induced pronounced changes in arterial blood-gas chemistry (e.g., an increase in pCO2, decreases in pO2 and sO2) and decreases in minute ventilation. Despite the complete resolution of the morphine-induced changes in arterial blood-gas chemistry and minute ventilation and almost complete resolution of the effects on peak inspiratory flow and peak expiratory flow, subsequent exposure to hypoxic-hypercapnic challenge elicited markedly blunted increases in minute ventilation and in peak inspiratory and expiratory flows. These findings demonstrate that 1) the changes in arterial blood-gas chemistry elicited by morphine parallel changes in minute ventilation rather than PIF and PEF, and 2) morphine has latent untoward effects on the ventilatory responses to hypoxic-hypercapnic challenge. These novel findings raise the possibility that patients deemed to have recovered from the acute ventilatory depresssant effects of morphine may still be susceptible to the latent effects of this opioid analgesic. The mechanisms underlying these latent effects remain to be elucidated.

策略性增加手术单元时间以扩充手术室容量不应基于手术室利用率

背景当决定扩充手术室容量时，选择让外科亚专业接受增加的手术单元时间以填充手术室容量是一项战术性决策。这样的决策大约每年出炉1次。然而，通常在手术前的数月，又会出现第2方案，即根据预期的工作量来分配手术室的时间以及亚专业人员的时间。实践中，在已计划好的手术单元时间内不可能安排手术，手术应安排到有人员配置的时间内。本文回顾了有关扩充手术室容量的战术性决策的文献。当增加的手术室容量可以利用时，应该分配给那些单位手术时间利润额最大的亚专科的亚专业，它们具有发展潜力，并且对有限资源的需求小，如重症监护室（ICU）床位。有许多原因可以解释为什么安排附加手术单元时间不应基于当前或过去的利用率。

关于手术中知晓的危险因素、发生原因及后遗症的文献综述

背景手术中知晓是一种不常见的临床现象，仅通过一项研究的病例数量不足以证明和评估其危险因素、发生原西及后遗症。对已发表在科学期刊上的大量病例报告进行综合分析可有效表明术中知晓的状况。方法通过检索国家图书馆医学PubMed数据库，检索词为“知晓”和“麻醉”，检索起止时间为1950年至2005年8月，同时手工检索了上述报告及其他与知晓相关的参考文献。为进行比较，本文设置了2个外科对照组：Sebel等研究中的无知晓患者和1996年国家门诊外科调查中接受全身麻醉的患者，同时采用了全国卫生统计中心的数据对体重和体重指数进行比较。结果271例出现手术中知晓的患者与19504例无知晓患者进行比较，发现知晓患者中大多为女性（P〈0．05）、青年（P〈0．001），手术种类为心脏或产科手术（P〈0．0001）。麻醉恢复室中报告的知晓发生仅占总数的35％。知晓患者使用的麻醉药剂量较小（P〈0．0001），手术中常出现发作性心跳加速及血压升高（P〈0．0001），手术后主诉知晓（52％，P〈0．0001）、睡眠障碍、对未来麻醉的恐惧感及手术中制动、无助及虚弱感、听到噪音和语音等有关（P〈0．041—0．0003）。22％的患者出现迟发型精神症状。结论本综述提示，麻醉过浅和既往知晓史是发生手术中知晓的危险因素，氧化亚氮或肥胖都不会增加其发生率。其中麻醉过浅是最常见的原因。某些预防性操作或许可以减少其发生。

外科手术排序对医院麻醉恢复室和待诊区人员需求影响的观察研究

背景手术室待诊区和麻醉恢复室的人员需求受到当天外科医生在同一手术间内手术排序的影响。方法研究10个外科手术室在连续201个工作日中的手术排序。结果不同的外科医生对自己的手术排序存在明显差异，主要以手术时间的长短为依据，缺乏内在规律性。这种非协调手术排序使外科手术近乎随机进行，但其对麻醉恢复室人员配置的需求与既往模拟研究所确立的最优手术排序方法相同。当所有手术间手术时间接近8小时时，虽然按照“最长手术优先”的原则进行手术排序效果并不理想，但在被研究的医院中，这种排序方式尚优于其他方法。排序效果不佳的原因在于，同一天内总有某些手术室比其他手术室繁忙得多。各手术间（包括周转手术间）手术时间的标准差是3．2小时，与平均工作负荷高度相关。其他33所医院的研究数据证实，这种情况是普遍存在的。进一步的研究还表明，手术排序对手术室待诊区患者数量的峰值影响甚微。结论多个外科医生在不同的手术室中的非协调决策可能导致患者送入麻醉恢复室和待诊区的速度高度一致，对每个外科医生的手术进行单独排序并不能减少恢复室延迟接收患者的发生率和对人员的需求。

手术当日麻醉医师手术室管理决策的心理学基础

背景我们研究麻醉医师在没有提示的情况下，在预先安排好的时间和手术间里，是否倾向于做出使单位时间临床工作量增加的管理决策。尽管这种管理决策适用于单一手术间，但应用于多个手术间时，这种管理决策从经济学角度上看常常不理想。方法在一家医院进行两项研究：1）对通知单中的患者依次实施麻醉，麻醉医师按需做出管理决策，我们对此进行回顾性分析。2）研究接受管理方法教育前后，在夜间和周末时，麻醉医师做出的管理决策对患者和外科医师等待时间的影响。结果1）麻醉医师的决策使自己单位时间的工作量增加，但患者等待时间并没有减少。2）相反，夜间和周末的这些决策增加了患者和外科医师的等待时间。在教育麻醉医师用不同方法安排手术之后，这些决策并没有改变。结论本文的姊妹篇指出，麻醉医师随时随地可能做出使单位时间工作量增加的决策，即便这些决策会导致手术间过度使用、人员费用增高、工作时间不可预测和（或）强制性加班。目前的研究表明，提高工作速度的决策并不是为了减少外科医师和患者的等待时间。然而，在指定的手术间，麻醉医师的这些管理决策与增加单位时间的临床工作量是一致的。