The US ESRD program-can we get the genie back in the bottle?

1972年美国社会保险立法修订案决定为终末期肾病(ESRD)治疗提供基金,并开始对其发病和患病情况进行监测。1988年美国建立了肾脏病数据系统(USRDS),使监测数据更为准确。美国大学的Rosansky教授着眼于ESRD开始透析时机,对美国ESRD管理系统进行了回顾,并对美国未来几十年ESRD的发病和患病趋势进行了预测。慢性肾脏病(CKD)时患者肾功能逐渐下降,达到什么程度就能被叫做ESRD?在美国初始覆盖肾脏替代治疗(RRT)时,残余肾功能(RRF)下降到原始值的5%时,患者被称为ESRD,可以接受RRT。之后用作ESRD定义的RRF值逐渐提升到原始值的10%、15%。从1996年到2009年,RRF还剩超过10%的患者即开始RRT的患者占全部开始RRT治疗患者比例从19%上升到54%。但是,最新发表的一系列观察性研究均表明了早开始透析对患者的长期存活是有害的。也许是由于这些研究结果的发布,美国ESRD发病率自2010年后呈下降趋势,同时没有观察到RRT患者死亡率的增加,提示了避免过早透析的安全性和益处。美国ESRD治疗在1981年耗资仅16亿,而2011年高达近340亿元,花费骤增的原因与治疗人数的增加不无关系。较早开始RRT是ESRD发病率和患病率升高的一个重要原因,或许延迟透析会降低RRT发病和患病率,从而降低ESRD治疗成本。据USRDS统计,75岁以上ESRD患者多较早开始透析治疗,预计至2030年该人群患者人数将翻倍。相应的,美国ESRD报销计划纳入了排除RRT的保守治疗方案,这有利于十分危重的老年患者选择保守治疗,而减少RRT的使用。