降低缺血性卒中病人同型半胱氨酸以预防再发卒中、心肌梗死和死亡——维生素干预预防卒中（VISP）随机对照试验

背景：在观察性研究中，血浆总同型半胱氨酸水平升高与发生缺血型卒中的危险呈正相关。但是用同型半胱氨酸治疗降低卒中危险的效果尚未经随机试验证实。目的：与低剂量维生素比较，确定高剂量叶酸、维生素B6和B12降低总同型半胱氨酸水平是否可降低2年再发卒中的危险。设计：双盲随机对照试验(1996年9月至2003年5月)。地点和参试者：美国、加拿大和苏格兰56所大学附属医院、社区医院、私人神经科诊所和退伍军人医学中心收治的3680例非致残脑梗死成年人。干预：所有参试者均接受最好的内、外科处理，每日服用多种维生素，包括美国食品与药物管理局参考建议每天摄取的其他维生素；病人随机接受每天一次内含维生素B6 25mg、维生素B12 0．4mg和叶酸2．5mg的高剂量制剂(n=1827)或者内含维生素B6 200μg、维生素B12 6μg和叶酸20μg的低剂量制剂(n=1853)。主要观察指标：再发脑梗死(一级结局)；冠心病(coronary heart disease，CHD)事件和死亡(二级结局)。结果：高剂量组比低剂量组同型半胱氨酸总平均降低2μmoL／L，但对任何终点均无治疗作用。对任何卒中、CHD事件或死亡的未矫正危险比为1．0(95％CI，0．8～1．1)，2年内发生一次事件的概率高剂量组为18．0％，低剂量组为18．6％。2年内发生缺血型卒中的危险高剂量组为9．2％，低剂量组为8．8％(危险比，1．0；95％CI，0．8～1．3)(治疗组间缺血型卒中差异一级假设log秩检验，P=0．8)。基线同型半胱氨酸总水平与结局呈恒定的梯度关系。总同型半胱氨酸下降3μmoL／L，低剂量组卒中危险减低10％(P=0．05)，CHD事件危险减低26％(P<0．001)，死亡危险减低16％(P=0．001)；高剂量组危险的下降无显著性卒中为2％，CHD事件为7％，死亡为7％。结论：在本研究，非致残脑梗死后中度降低总同型半胱氨酸对2年随访期间血管结局并无明显影响。然而，总同型半胱氨酸与血管危险恒定相关的发现提示，对此仍值得进一步探索，可能还需要在不同的总同型半胱氨酸升高的人群进行更长时间的试验。