认识急性肾损伤:不仅是肾替代这么简单

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)概念最早见于2002年急性透析质量倡议组织(acute dialysis quality initiative group,ADQI)制定的AKI共识。2012年,KDIGO(kidney disease improving global outcomes)推出AKI的临床实践指南。

急诊非典型性癫痫后功能障碍——卒中模拟病之Todd's瘫痪

卒中模拟病指发病初期有类似卒中发作症状(如偏瘫、失语、意识障碍等),最终明确诊断为急性缺血性脑卒中以外的其他疾病(如偏瘫型偏头痛、可逆性后部脑病、低血糖、中毒、癫痫、动脉夹层、肿瘤、感染等)[1,2],急诊临床工作中并不少见。Todd's瘫痪(Todd's paresis,TP),亦称作Todd's麻痹,也是卒中模拟病的一种,易出现误诊、漏诊。

升压药物导致肢端缺血坏死1例

休克是指机体在遭受严重的失血失液、严重创伤、感染等强烈致病因子的作用下,有效血容量急剧减少,组织血液灌流不足,致细胞缺血、缺氧,导致危及生命的急性循环衰竭。一些临床症状可表现为微循环受损,包括皮肤瘀斑、肢端发绀、毛细血管再充盈时间延长等[1]。重症监护室(intensive care unit,ICU)收治的患者中有多达1/3的患者伴有循环性休克[2],因此早期发现、早期治疗对患者预后至关重要。当患者经及时、充分的液体复苏后,仍无法维持血压,此时,血管活性药物的使用在其中占据重要位置。而休克本身会导致微循环障碍,大剂量血管活性药物的使用可能进一步加重微循环障碍。本文主要对2021年本科室收治的1例循环衰竭大剂量使用血管活性药物维持导致肢端末梢循环障碍的患者进行分析和探讨。

严重骨盆骨折血管损伤早期关键有创治疗的应用进展

创伤后出血和相关的创伤性凝血病仍然是可预防的多器官衰竭和死亡的主要原因。严重骨盆骨折主要由高能量损伤所致,骨盆环不稳定,并常伴有血流动力学不稳定或者潜在的不稳定,总体住院病死率约为8%,入院时休克的患者住院病死率高达15%[2-3]。

腹膜透析与血液净化治疗急性肾损伤疗效对比的Meta分析

目的比较腹膜透析与血液净化治疗急性肾损伤患者的疗效。方法计算机检索Pubmed、CENTRAL、EMbase、CNKI、CBM、VIP、万方数据库有关腹膜透析与血液净化治疗急性肾损伤患者疗效对比的随机对照试验,筛选并提取资料后依据改良后的Jadad量表对文献进行质量评价,采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。结果纳入14项随机对照试验,其中7项为高质量文献,急性肾损伤患者共1499例,其中腹膜透析组743例,血液净化组756例。Meta分析结果显示,腹膜透析组与血液净化组AKI患者病死率、肾功能恢复正常的比例两组对比无明显统计学差异,透析结束时血肌酐、血尿素氮、血钾、碳酸氢根,腹膜透析组高于血液净化组,腹膜透析组住院费用、住院时间低于血液净化组。结论腹膜透析对于需要透析的急性肾损伤患者,尤其对于经济困难的患者是有效的治疗方式之一。

某三级甲等医院急诊科老年患者就诊情况分析及管理对策

目的调查急诊科老年患者就诊数量及特点并提出管理策略。方法回顾性收集上海市某大型三级甲等医院急诊科2018年1月至2022年12月就诊的老年患者资料,分析并讨论患者就诊数量、急危重症及滞留情况、就诊主诉等内容并提出管理对策。结果急诊科5年就诊总数为1422961例,其中≥65岁患者693869例,占比48.76%。分诊为1级的患者总计79124例,其中老年患者55652例,占比70.34%。在1级老年患者中发生滞留29193例,占比52.46%。老年患者就诊主诉最常见的依次为腹痛腹泻、胸闷、胸痛,其中非特异性主诉共83603条,占所有主诉的12.05%。结论急诊老年患者存在就诊数量大、病情危重、滞留情况严峻、非特异性主诉发生率高等特点。未来应积极探索院内急诊、院外社区与老年家庭服务的合作模式,针对性的开展老年急诊科,开发适应老年患者的预检分诊工具并促进老年综合评估在急诊科的应用。

目标导向的精准脑复苏:现状与展望

心脏骤停后脑损伤(post-cardiac arrest brain injury,PCABI)是心脏骤停患者经心肺复苏恢复自主循环(return of spontaneous circulation,ROSC)后死亡的主要原因之一,也是急性期存活者遗留长期功能残疾的首要原因[1]。脑复苏是ROSC后脑保护治疗总称,其主要目标是实现充分的脑组织氧合,将脑损伤程度降至最低,促进脑功能回归正常状态。近年来开展了多项旨在优化脑氧供需平衡的临床试验,但各项研究获得相互矛盾的结论,这一情况表明,脑复苏研究和临床实践仍处于初级阶段,只有综合利用各种新型医学监测技术,全面获得氧级联过程中氧对流、弥散及利用等阶段的功能信息,才能建立科学而完整的脑功能修复流程,实现精准脑复苏。本文对现有靶向氧级联神经监测技术及其应用进行综述,对其作用与效果展开讨论,旨在推动目标导向的神经监测理念获得更多医学关注,促进"精准脑复苏"研究与临床实践的发展。

预测冠状动脉支架内再狭窄的炎症标志物

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是一种严重影响人类生命和健康的慢性病,其患病率和死亡率逐年上升[1]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗冠心病患者的主要方法之一,能有效改善患者的冠状动脉血流,缓解患者症状,提高生活质量[2]。然而,支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)一直是PCI术后无法忽视的重要并发症之一[3]。近年来,随着药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)的广泛应用,ISR的发生风险已明显降低[4]。尽管如此,ISR的发生率仍在3%~10%之间,严重影响PCI的远期疗效[5,6,7]。目前对于PCI术后ISR的管理与治疗仍然是一个极具挑战性的问题,且其确切的形成机制尚不完全清楚[8]。因此,提早识别和控制相关的危险因素可能是减少ISR发生和改善患者预后的重要方法。

丙泊酚对高血压合并超急性期非复杂型Stanford B型主动脉夹层患者血压和心率的作用

目的探讨丙泊酚对高血压合并超急性期非复杂型Stanford B型主动脉夹层(hyperacute uncomplicated type B aortic dissection,HU-TBAD)患者血压和心率(heart rate,HR)的作用。方法本研究为单中心、双盲、随机对照试验,连续纳入2020年7月至2023年3月就诊于本院急诊科的HU-TBAD患者96例,以信封法随机均分为对照组和观察组,均予尼卡地平、瑞芬太尼、艾司洛尔和基础治疗。在此基础上,观察组予丙泊酚0.5 mg/kg静脉注射后续以1.0 mg/(kg·h)持续微量泵静脉输注,每15 min评估RASS评分以调整丙泊酚用量,维持RASS评分目标值于-2~0分,对照组则予等体积生理盐水。比较两组各时点收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)和HR的变化以及第0(T0 min)和60 min(T60 min)相关指标的变化;分析两组相关指标达标率和尿量、平均尼卡地平剂量、不良反应。干预结束后收住院继续予适当治疗并随访21 d。两组间数据比较采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher's精确检验;两组不同时点的数据比较采用重复测量方差分析。结果两组一般资料相比较差异无统计学意义(均P>0.05)。两组各时点相比较,SBP、DBP和HR水平在不同时间、组间和组间与时间交互(组间×时间)差异有统计学意义(均P<0.05)。两组T0 min和T60 min时点相比较,不同时间氧合指数水平差异有统计学意义(P<0.01),而组间和组间×时间差异无统计学意义(均P>0.05);二氧化碳分压、呼吸频率和乳酸水平在不同时间和组间×时间存在统计学意义(均P<0.01),而组间差异无统计学意义(均P>0.05);在不同时间、组间和组间×时间心肌肌钙蛋白I水平差异无统计学意义(均P>0.05),而NRS评分差异有统计学意义(均P<0.05)。与对照组相比,观察组SBP、DBP、HR、镇痛和镇静达标率以及RASS评分差值均显著增高[54.17%vs.77.08%,56.25%vs.81.25%,50.00%vs.72.92%,47.92%vs.72.92%,43.75%vs.83.33%,1.00(0.00,2.00)分vs.2.00(1.00,3.00)分,均P<0.05],平均尼卡地平剂量显著下降[μg·kg-1·min-1,2.50(2.00,2.50)vs.2.00(1.50,2.50),P<0.01],尿量和不良反应发生率差异无统计学意义(均P>0.05)。随访显示观察组出现夹层进展和入住ICU的比例较对照组均显著下降(19.57%vs.4.26%,23.91%vs.6.38%,均P<0.05)。结论丙泊酚增强瑞芬太尼的镇痛作用,协同降低高血压合并HU-TBAD患者的SBP、DBP和HR,改善预后。

肝素结合蛋白对创伤性脑出血合并细菌感染的预测作用

目的探究肝素结合蛋白(heparin-binding protein,HBP)对创伤性脑出血患者早期合并细菌感染的预测作用。方法前瞻性收集2021年9月至2022年6月山西医科大学第一医院急诊医学中心收治的创伤性脑出血患者,病原学检查明确诊断为细菌感染的患者为感染组,病原学检查为阴性的患者为非感染组。检测入院48 h内的血浆HBP浓度,并收集一般信息及相关化验。比较两组各项指标的差异,绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC),评估各项指标对患者合并感染的预测价值,并利用多因素Logistic回归分析逐步筛选出有价值的预测指标。结果共85名患者纳入研究,年龄(55.09±1.18)岁,包括男性44例,女性41例。纳入研究的患者中细菌感染39例,非感染46例。感染组的年龄、呼吸频率、创伤严重程度评分、手术、HBP[(33.00±3.49)ng/mL vs.(16.27±1.61)ng/mL,P<0.001]、白细胞、中性粒细胞[(15.32±3.19)×10^(9)/L vs.(6.69±0.57)×109/L,P=0.005]大于非感染组,而格拉斯哥昏迷指数小于非感染组,差异有统计学意义(均P<0.05)。两组间淋巴细胞、红细胞、血小板、降钙素原及凝血指标差异无统计学意义(均P>0.05)。Logistic回归结果示,中性粒细胞(OR=1.252,95%CI:1.075~1.457,P=0.004)与HBP(OR=1.081,95%CI:1.025~1.141,P=0.004)均为创伤性脑出血患者发生感染的独立危险因素。HBP诊断创伤性脑出血早期合并感染的ROC曲线下面积为0.82(95%CI:0.71~0.88),敏感度92.31%,特异度52.17%。结论HBP是急诊创伤性脑出血早期合并细菌感染有价值的预测指标,对现有的检验指标具有较好的补充价值。

成人全身播散性单纯疱疹病毒感染诊治经验

1资料与方法患者张**,男,55岁,因“反复发热10 d”于2021年5月13日入院,10 d前无明显诱因出现发热,热峰39.4℃,伴头晕、心慌,偶有胸闷,当地血常规、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白、血沉、C反应蛋白、降钙素原等未见异常,彩超示:胆囊壁毛糙,双肾、输尿管、膀胱、前列腺、阑尾区及腹腔未见异常;CT示:右肺上叶胸膜下类圆形实性结节影,给予抗感染、抗病毒、护胃、糖皮质激素(甲泼尼龙80 mg)等治疗后,仍间断发热,伴食欲、睡眠差,大小便正常。

从信号传导通路方面减轻脓毒症心肌损伤的研究进展

脓毒症(sepsis)2018年的定义为:由宿主对感染的反应失调引起的威胁生命的器官功能障碍[1]。心脏是脓毒症常见的受累器官,大约40%~50%的脓毒症患者有与心功能障碍相关的并发症,表现为心律失常、低血压、心力衰竭,20%的患者存在潜伏性心肌损伤[2-3]。因此,弄清脓毒症致心肌损伤的发病机制,对今后脓毒症的防治具有重要意义。

基于2601例院内心脏骤停的回顾性分析

目的研究2019年10月至2021年12月本院2601例院内心脏骤停(in-hospital cardiac arrest,IHCA)患者的流行病学数据,描述IHCA的特征,探讨IHCA早期预警及防范的因素。方法根据复苏实施情况分为心肺复苏(CPR)组、无复苏意愿(DNAR)组,根据复苏结果分为有ROSC组和无ROSC组,采用回顾性分析IHCA发生的特征。结果IHCA发生男女比例为1.9,年龄为(67.05±16.23)岁;酸碱失衡/电解质紊乱、肺部感染、呼吸衰竭、高血压病是占据前四位的骤停前状态,超过一半的患者有此类情况。所有经历CPR的IHCA患者ROSC率为24.3%,ICU患者复苏成功率明显高于普通病房,IHCA发生在0点至7点之间的ROSC率明显降低。结论IHCA多发生于老年男性,尽早识别骤停前状态的危险因素有利于早期预警心脏骤停发生,提高IHCA救治率。

非心脏骤停急诊患者骨髓腔输液疼痛现状的调查研究

目的通过对非心脏骤停急诊患者在骨髓腔输液过程中疼痛的观察,了解其疼痛现状,为进一步探究骨髓腔输液患者疼痛规范化管理提供依据。方法采用整群抽样法,选取2019年1月—2022年6月某三级甲等医院急诊科123例非心脏骤停骨髓腔输液患者,采用自行设计的量表进行数据收集。调查并分析其在穿刺、冲管、输液三个不同阶段疼痛的变化规律、严重程度。结果123例非心脏骤停急诊患者行骨髓腔穿刺,①穿刺阶段无痛或轻度疼痛者有74例(60.16%),中度或重度疼痛者有49例(39.84%);②冲管及开始输液阶段无痛或轻度疼痛者有12例(9.76%),中度或重度疼痛者有111例(90.24%);③输液15 min无痛或轻度疼痛者有56例(45.53%),中度或重度疼痛者有67例(54.47%);④输液30 min无痛或轻度疼痛者有43例(47.25%),中度或重度疼痛者有48例(52.75%);⑤输液60 min无痛或轻度疼痛者有50例(68.49%),中度或重度疼痛者有23例(31.51%)。⑥单因素分析中性别、文化程度、婚姻状态、既往用药史、BMI、是否存在创面、是否使用镇痛药物是疼痛的影响因素(P<0.05)。结论骨髓腔输液患者疼痛普遍存在,呈规律性变化,存在一定的个体差异,宜采取个性化镇痛方案。

北京某医院分院区创伤监护病床数量需求分析

目的严重创伤事件具有突发性、发生率低、无法预测, 重症监护病房设置多少重症监护床位数量才能够满足严重创伤救治的临床需求, 同时医疗资源得到合理利用?目前指南并未给出精确建议。为此, 以北京大学人民医院分院区创伤重症监护病床需求数量评估为例, 以期提出合理的监护床位数量。方法提取本院某分院区2022年1月至2022年6月的严重创伤患者, 统计每日所使用的重症监护床位数量。按照分布概率函数计算99%临床需求下的重症监护床位数量。结果 2022年1月至2022年6月, 共103名严重创伤患者接受了重症监护治疗, 年龄(51.47±16.06)岁, 年龄范围16~87岁, 其中男性74人, 女性29人。57人为车祸伤, 26人为高处坠落伤, 12人为跌倒摔伤, 4人为重物砸伤, 4人为锐器伤。ISS范围16~50。每日创伤重症监护病床使用数量为0~10张, 其分布符合泊松分布。按照概率函数计算, 当设置9张创伤重症监护床位时, 可以满足99.19%的严重创伤的临床使用需求。结论在严重创伤事件中, 需尽快将患者转运到有空置重症监护床位的医院。对于该分院区而言, 设置9张重症监护病房床位可满足99.19%的严重创伤救治临床需求。由此推论, 按照创伤中心建设的基本要求, 具备创伤中心的医院, 重症监护病房需要至少9张床位。需要注意, 严重创伤事件无法预测, 故床位数量需要定期评估, 以及时发现临床需求的变化。

先天性血栓性血小板减少性紫癜新生儿1例

先天性血栓性血小板减少性紫癜(congenital thrombotic thrombocytopenic purpura,CTTP)是一种超罕见的血栓微血管病变,血小板反应蛋白1型基序成员13(ADAMTS13)的分解素和金属蛋白酶的遗传缺陷引起^([1])。该病以微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累为临床特征^([2])。因其罕见性和临床表现缺乏特异性,该病在新生儿期较难诊断。最终确诊往往需要基因检测证实。本院收治了1例CTTP患儿,回顾性分析以为临床提供经验,现报道如下。本研究经医院伦理委员会批准,伦理批号:IRB-20220348-R。

5G信息平台医联体间急危重症救治模式初探

区域性医联体急危重症急救平台是各个医共体急救网和“120”共同组成以时间轴为核心,体现区域性医疗服务质量的重要力量[1-4]。该大平台依托网络平台,监测从呼叫到确切治疗的时间,要求救治流程同质化,“零通道”的理念,实现急危重症综合救治能力的共同提升[1,5]。但目前基层医院急危重症诊疗经验匮乏,医疗体之间缺乏高效的互通转诊及反馈机制,导致病死率及致残率增加[6-7]。5G网络信息“零”延迟的特点为区域性医联体急救平台服务能力的提升提供了契机。

红细胞分布宽度与心搏骤停患者预后的回顾性队列研究

目的探讨入住ICU时的红细胞分布宽度(red cell distribution width,RDW)与心搏骤停(cardiac arrest,CA)患者全因病死率的关系。方法本研究是一项回顾性队列研究(2001—2012年),从美国重症监护医学信息数据库(MIMIC-Ⅲ,v1.4)中提取首次入住ICU的成人(年龄≥18岁)CA患者的临床资料。按照90 d是否死亡进行分组,将所有患者分为生存组和死亡组,并比较两组临床特征。同时,按照四分位数间距法将RDW分成四组。采用Kaplan-Meier生存曲线分析各组患者28 d和90 d累积生存率变化情况,并采用log-rank检验加以检验。运用多因素Cox回归分析揭示RDW和CA患者全因病死率之间的关系。结果依据纳入排除标准,最终纳入853例成人CA患者。整体人群年龄(67.26±15.84)岁,男性为534例(62.60%),SOFA评分(6.13±3.70)分。与存活组(n=410)比较,死亡组(n=443)患者年龄、SOFA评分、RDW、阴离子间隙、肌酐以及血磷值较高,慢性阻塞性肺疾病、急性肾损伤和脓毒症的比例较高,ICU住院时间较长;而动脉血氧分压、血红蛋白以及血总钙值较低,冠心病和急性心肌梗死的比例较低,总住院时间较短,差异均有统计学意义(均P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲线显示,不同RDW分组CA患者28 d和90 d累积生存率不同,差异均具有统计学意义(均P<0.001)。多因素Cox回归分析表明入ICU时RDW升高是CA患者28 d全因病死率(HR=1.399,95%CI:1.014~1.930,P=0.041)和90 d全因病死率(HR=1.433,95%CI:1.064~1.929,P=0.018)的独立危险因素。结论RDW升高是CA患者28 d和90 d全因病死率的独立预测因子,可作为一种临床指标来预测CA患者不良预后。

茚虫威中毒致高铁血红蛋白血症救治1例

1病例资料患者女性,25岁,已婚未孕。患者入院当天凌晨自行服用杀虫剂“甲维茚虫威”约20 mL,并割伤双腕,约1 h后由患者家属发现并送至金沙洲医院急诊。当时患者意识清楚,自觉头晕、头痛,视物模糊,咽喉疼痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无发热,无明显胸闷气促,体温36.5℃,脉搏98次/min,呼吸25次/min,血压112/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏血氧饱和度(SpO_(2))正常。

不同严重程度脓毒症患者血栓弹力图特点及预测价值

目的探讨血栓弹力图在脓毒症患者病情严重程度以及预后等方面的相关性以及预测价值。方法回顾性分析2013年1月1日-2019年12月31日期间于上海市交通大学附属瑞金医院急诊ICU及急诊内科病房收治的147例脓毒症患者,入院24 h内行炎症指标及血栓弹力图检测,同时行APECHEⅡ评分,根据APACHEⅡ评分分为轻症组和重症组,观察不同组间血栓弹力图的差异;在脓毒症患者中分为死亡组和存活组,评价对脓毒症患者预后的判断价值。结果重度的脓毒症较轻度的脓毒症其α角减小(P=0.015)、K时间延长(P=0.015),最大血块强度增强(P=0.045)。脓毒症死亡组的K时间明显大于存活组的K时间。当K时间≥2.2 min时(敏感度为77.27%,特异度为95.20%)脓毒症发生死亡的风险最大(P<0.01);结论重度脓毒症患者表现明显的低凝状态,K时间对脓毒症患者的预后具有预判价值。