可视喉镜在侧卧位插管中的应用

背景侧卧位时，应用喉镜暴露咽喉部难以达到满意的效果，给气管插管造成一定难度。可视喉镜的应用克服了这一困难，即便喉镜暴露不佳（多发生在侧卧位时），也能比较顺利地完成气管插管。本文中，我们比较了可视喉镜应用于仰卧位及左／右侧卧位时气管插管的效果。方法麻醉后的成年患者随机分为3组，每组43例：仰卧位组、左侧卧位组及右侧卧位组。每组患者先用Macintosh喉镜暴露咽喉部，继之以可视喉镜行气管插管。我们特别对如下假说进行验证：与仰卧位气管插管比较，侧卧位气管插管所需时间延长不会超过10秒。结果总体插管成功率，侧卧位为100％，仰卧位为98％。各组插管时间接近，左侧卧位为24±5秒，右侧卧位为24±6秒，仰卧位为22±7秒。尝试插管次数在左侧卧位及右侧卧位之间、仰卧位及左侧卧位之间是相近的。而仰卧位的插管次数多于右侧卧位，且差异有统计学意义（P=0．004）。各组气管插管并发症的发生率基本一致；未发现低氧血症、牙齿损伤或误入食管现象。左侧卧位及右侧卧位时，改良的Cormack．Lehane及POGO评分在组间比较无显著性差异。但仰卧位时，上述两项指标显著优于侧卧位（P〈0.001）。结论虽然侧卧位时的喉镜显露效果差于仰卧位，但是可视喉镜的应用提高了气管插管成功率。而且，与仰卧位相比，侧卧位时可视喉镜插管时间延长并未超过10秒。因此，当患者需要行侧卧位气管插管时，可视喉镜有望成为一种有效的工具。

单肺通气期间肺动静脉分流及缺氧性肺血管收缩对动脉血七氟烷浓度的影响

七氟烷因其血气分配系数低、起效及消除迅速而被广泛应用于临床麻醉。尽管单肺通气（one—lungventilation，OLV）期间连续吸入恒定浓度的七氟烷，但临床上仍有一些患者会出现不自主体动、心动过速和高血压，提示可能存在麻醉深度不足。我们观察到1例患者在OLV期间出现动脉血七氟烷浓度及脉搏血氧饱和度同时一过性显著下降。尽管吸入和呼出的七氟烷浓度保持稳定，但由于动脉血的七氟烷浓度低于预期值可能会导致单肺通气期间麻醉深度不足。

氙气诱导晚期在体心脏预适应：环氧化酶2的作用

背景氙气可诱导大鼠在体心脏的早期心肌预适应，但是否可诱导晚期心肌保护尚不知。环氧化酶2（COX-2）是介导心肌晚期缺血预适应（i-LPC）信号传导的重要介质之一。本文研究氙气是否可诱导晚期预适应（Xe—LPC）以及COX-2活性或表达是否介导了这种作用。方法雄性Wistar大鼠麻醉后置入冠状动脉阻断器。7天后动物随机分配到5个组，每组8只。i-LPC组通过阻断冠状动脉5分钟来诱发；Xe-LPC组通过吸入70％的氙气15分钟获得。其他大鼠用COX-2抑制剂NS-398（5mg·kg^-1，腹腔内注射）预处理，然后分别使用或不使用Xe-LPC。假手术组的动物不接受缺血预处理或氙气预处理，作为对照组。24小时后所有动物麻醉，收紧冠状动脉阻断器造成心肌缺血25分钟，继而开放再灌注2小时。TTC染色法测定心肌梗死面积。另外还在预处理后不同时间点取心脏，分别用PCR和Westernblot法检测COX-2mRNA及其蛋白表达。结果与对照组相比，缺血预处理组和氙气预处理组均可减少心肌梗死面积（所占百分比分别为：i-LPC组29％±7％，Xe—LPC31％±8％，与对照组比P均〈0．05，对照组为64％±6％）。NS-398可消除氙气诱导的心脏保护作用（该组为61％±6％，与Xe-LPC组比P〈0．05）。COX-2mRNA及其蛋白表达只在i-LPC组有所增加，Xe-LPC组无明显变化。结论氙气诱导晚期心肌预适应，这种作用可以被COX-2抑制剂消除，与缺血预适应相比，氙气诱导的预适应并不增加COX-2mRNA及其蛋白的表达。这一结果表明缺血预适应与氙气诱导的预适应在COX-2调节上存在差别。

连续硬膜外镇痛后发生严重皮肤炎性反应一例报告

消毒液、胶带或者导管本身所引起的皮肤反应是留置硬膜外导管时的一种非常罕见，但又十分重要的危险因素。本文报道了一例经腹会阴联合手术的患者术后连续硬膜外镇痛发生的严重皮肤炎性反应。我们强调正确诊断和及时有效处理的重要性。

体外循环中脑血流自主调节限度的预测

背景在体外循环（ cardiopulmonary bypass, CPB ）时，平均动脉压（ mean arterial blood pressure, MAP）的目标值是根据经验确定的。我们先前已经阐述过，近红外光谱仪（near-infiared spectroscopy, NIRS）监测脑氧饱和度可用于临床监测脑血流的自主调节。本研究假设CPB过程中，通过自动调节下限（1imit of autoregulation，LLA）确定MAP时，使用近红外光谱的方法比根据年龄、术前病史、术前血压为基础决定的经验性MAP更准确。方法对232例体外循环行冠状动脉搭桥术和（或）动脉瓣手术的患者使用多普勒和近红外光谱监测大脑中动脉血流。计算MAP和脑血流速度（平均速度指数）、MAP和近红外光谱数据（脑血氧饱和度指数）之间连续动态的皮尔逊相关系数。当自主调节存在时，脑血流和MAP之间没有相关性（平均流速与氧饱和度系数接近0），当MAP低于LLA时，平均流速与氧饱和的系数接近1。LLA定义为随着MAP不断下降，平均流速指数升高超过0．4时的MAP。通过线性回归评估手术前收缩压、MAP、低于基线10％的MAP和LLA时的平均氧饱和度指数之间的关系。结果在观测到LLA的225例患者中，LLA时的MAP为66mmHg（95％C143—93mmHg）。经过年龄、性别、卒中史、糖尿病、高血压等因素矫正后，术前MAP与UA之间没有相关性，但是脑血氧饱和度指数〉0．5与LLA相关。LLA在219例患者可以通过脑血氧饱和度指数来确定。平均流速指数与脑血氧饱和度指数的LLA平均差为-0．2±10．2mmHg。术前收缩压与较高的LLA相关，但是仅限于术前收缩压≤160mmHg者。结论CPB期间，LLA时患者的MAP范围很大，难于对此进行估计。脑血氧饱和度指数实时监测自动调节可提供一个更合理的手段来实现CPB期间的个性化MAP。

产科麻醉中难以预料的困难插管

在这篇备受关注的综述中，我们讨论了产科麻醉中难以预料的困难插管方案。通过此方案强调一系列标准和预先设定的干预措施，为急诊产科手术患者提供安全、便捷和有效的气道管理。鼓励私人医疗机构和麻醉医师采用此框架方案选择每一步特定的装置，并且为所有产科麻醉医师创造正规条件，灵活操作每一种通气设备且能在模拟情况下综合使用。

新生猪缺氧缺血性脑损伤模型中脑氧饱和度－时间阈值的研究

背景危重新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxia．ischemia，H．I）的检测和脑损伤预防是目前的难题。近红外光谱分析（near—infraredspecVoscopy，NIRS）作为一种无创的床边监测技术可以解决上述问题，但是，对于脑损伤中NIRS脑氧饱和度（O，saturation，ScO2）的存活力-时间阈值，目前尚不明确。本研究目的是探讨ScO2为35％时的H—I持续时间（引起神经生理障碍的存活力闽值）与神经系统预后的关系。方法46头新生猪，经芬太尼．咪达唑仑麻醉后，放置NIRS及脑功能监测（cerebralfunc．tionmonitor，CFM）探头，记录ScO2及脑皮质电活动（eleclrocorticalactivity，ECA）。夹闭颈总动脉后，调节吸入氧浓度复制出H—I模型（ScO2为35％同时伴有ECA降低）。分别于H-I1小时、2小时、3小时、4小时、6小时及8小时后，通过神经行为学及组织病理学评价存活个体的神经系统预后情况。结果H—I持续1小时或2小时，ECA及ScO2在再灌注期很快恢复正常，受试个体的神经功能也恢复至正常水平。H-I持续时间超过2-3小时，再灌注期ECA显著下降，ScO2则明显增加，提示体内存在组织氧代谢持续受抑制。H—I持续时间超过2小时，神经损伤的发生率呈线性增加，约为每小时增加15％。结论ScO2达35％时，H-I损伤的生存一时间阈值为2—3小时，标志为再灌注期NIRS及CFM出现异常。本研究结果提示，联合应用NIRS和CFM有助于预测神经系统的预后，H—I损伤期间存在几个小时的时间窗，可以有效的预防神经功能损伤。

围手术期血压管理：关注中心血管的硬化问题

本期杂志发表了两项重要的研究，揭示了心血管系统随年龄变化的预后以及可能的治疗意义。由Fontes等进行的多中心研究描述了冠状动脉移植手术（CABG）患者的脉压与手术后神经系统及心脏并发症之间的关系。

肺叶切除手术期问非开胸侧发生张力性气胸的病例报道

张力性气胸如果未被及时发现则可能产生严重后果，本文报道了1例肺叶切除手术患者在手术期间发生非开胸侧张力性气胸，但是该患者没有典型的低氧血症与血流动力学不稳定的表现。因此，当单肺通气的开胸手术患者吸气峰压过高时，即便没有典型的低氧血症和低血压发生，也应考虑张力性气胸的可能。

右美托咪啶镇静对小儿心血管系统的影响

背景右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）可影响成年人的心率（heartrate，HR）、平均动脉压、心脏指数（cardiacindex，CI）、心搏指数（strokeindex，SI）和体循环血管阻力指数（systemicvascularresistanceindex，SVRI）。本研究旨在探讨DEX镇静对小儿心血管系统是否存在类似作用。方法给予DEX后使用影像学方法监测小儿血流动力学的变化。第一组（DEX．短时）8例患者接受DEX2μg/kg于10分钟内输注完毕且手术在10分钟内完成；第二组（DEX．长时）9例患者在首次给药（DEX2μg／kg）的基础上按需追加DEX1μg／（kg·h），手术时间超过10分钟。使用无创心排血量探头监测CI、SI、SVRI。用重复测量的方差分析比较10分钟、20分钟和出室（Aldrete评分达9）3个时间点血流动力学与基础数值的差异，数据以均数表示（可信区间95％）。结果DEX-短时组共8例，DEX．长时组共9例。在DEX-短时组，T1点的HR和C1分别降低了18．9（2．3～35．5）次／分和0．74（0．15—1．33）L／（min·m2），其余无显著变化，所有指标在R，点都恢复到基础值。在DEX．长时组，HR、CI降低持续至恢复期[分别降低了24．0（8．3—39．6）次／分、1．51（0．95～2．06）L／（min·m2）]；同时，恢复期的SI降低8．0l（1．71-14．31）ml／m2，而SVRI升高[776．0（271．9—1280．4）dyn-s／（cm5·m2）]。两组的平均动脉压均未见显著变化。结论DEX使小儿Cl降低，且有累积效应。对于接受长时间手术的患者，胍、CI持续降低到患者出室，同时伴随SI降低、SVRI升高。

肝纤维化兔最低肺泡有效浓度

背景七氟醚广泛应用于外科手术患者，其可能会影响肝功能和肝血流。然而，肝纤维化对七氟醚最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC）的影响仍不清楚。因此我们设计了这个研究，以测定肝纤维化兔的MAC。方法30只雄性新西兰白兔，体重约2．5kg，随机分为两组：肝纤维化组（n=20）和正常对照组（n=10）。肝纤维化组兔用50％的四氯化碳处理12周，以诱导肝纤维化。麻醉前测定血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、总胆汁酸、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、总胆红素、直接胆红素和间接胆红素浓度。两组麻醉诱导和维持均用七氟醚。实验中运用标准的钳尾技术来测定兔自主呼吸时的七氟醚MAC。麻醉后处死兔子，取出肝脏做病理检查。结果肝纤维化组经过12周四氯化碳处理后，20只兔子中有14只存活；对照组10只兔子有9只存活。肝纤维化组存活的14只兔子均发展为中至重度的肝纤维化。其中14只兔子中有3只兔子由于其他疾病或对疼痛刺激无反应而被排除。与对照组相比，肝纤维化组的球蛋白、门冬氨酸氨基转移酶和γ-谷氨酰转肽酶的水平显著增高。然而，白蛋白和碱性磷酸酶的水平明显低于对照组。七氟醚麻醉期间，两组动物平均动脉血压、心率、呼气末二氧化碳和温度均稳定。肝纤维化组的七氟醚MAC显著低于对照组（3．52％和4．10％，P=0．018）。结论肝纤维化兔的七氟醚MAC显著降低。

ICU中意外拔管：系统回顾、紧急评估及循证医学建议

背景本综述对重症监护室（intensive care unit，ICU）中意外拔管的知识进行了更新，主要包括以下几个方面：发病率、危险因素、意外拔管后重新插管、结局以及预防措施，此外还提出了预防意外拔管的建议。方法在电子数据库（MEDLINE、EMBASE、CINAHL、SciELO、LILACS）以及循证医学系统中检索1950年1月1日至2011年6月30日出版的相关文献。50篇合格的文献作为摘要数据。研究质量评估使用Newcastle—OttawaScale。循证医学推荐的等级是根据OxfordCentre评估。结果每100个气管导管插管日中意外拔管事件的发生率在0．1～3．6次。意外拔管的危险因素包括男性[比值比（oddsmlio，0R）4．8]、APACHE评分≥17（OR9．0）、慢性阻塞性肺疾病、烦躁／焦虑（0R3．3～30．6）、较低的镇静水平（0R2．0—5．4）、较高的意识水平（OR1．4～2．0）以及使用身体约束（OR3．1）。意外拔管的重新插管率为1．8％～88％。13项研究评估了意外拔管的预防措施，这些研究着重观察数据采集工具、标准化操作、人员的教育、人员的监管、高危患者的识别与管理，并且据这些研究报道，意外拔管的避免率可从22％提高到53％。最好的方法是牢靠固定气管导管，使用身体约束的方法目前尚存有争议。结论尽管有很多意外拔管的文献报道，但对意外拔管的预防措施加以评价的文献很少，并且临床研究也很少。我们基于目前可获得的文献得出循证医学建议。

咬上唇试验联合胸颏间距、甲颏间距以及上下门齿间距对预测喉镜显露与气管插管难易度的预测价值：一项前瞻性研究

背景咬上唇试验（ULBT）的准确度已经与Mallampati分级做过比较。在本研究中，我们探讨了ULBT联合胸颏间距（SMD）、甲颏间距（TMD）、上下门齿间距（1iD）或进行综合评分，是否较单一测试方法能更好地预测喉镜检查和气管插管的难易度。方法在此次前瞻性研究中，随机纳入了380例择期手术患者。麻醉诱导前，采用ULBT、SMD、TMD以及HI）分级行气道评估。麻醉诱导后按照Cormack和Lehane分级评估喉镜显露度，并将3和4级显露度定义为困难气道。通过受试者做特征性分析，计算出测试的最佳临界点。最后，计算这些评估标准以及它们与ULBT组合的敏感性、特异性、阳性和阴性预估价值及准确性。结果困难插管发生率为5％（n=19）。ULBTⅢ级、liD〈4．5cm、TMD〈6．5cm和SMD〈13cm是困难插管的预测指标。困难插管本身不存在显著的性别差异（P〈0．05），但是早期的评估指标和喉镜暴露可发现显著的性别差异（P〈0．05，Mc．Nemar试验）。ULBT的特异性和准确性明显高于SMD、TMD以及IID单次测试的结果（特异性分别为：91．69％、82．27％、70．64％和82．27％；准确度分别为：91．05％、71．32％、81．84％和76．58％）。ULBT联合SMD时敏感性最高。结论我们的结论是ULBT的特异性及准确性显著高于其他测试方法，并且可以准确地对气道进行评估。但是，ULBT联合其他测试方法预估喉镜检查和插管的难易度更加可靠。

麻醉药物反应的遗传和进化

首先对Sonner博士提出的有关“吸入麻醉药物反应的起源和进化”的论述表示恭贺。他提出的相关假说引发了激烈的学术争论，读者可参阅本刊本期关于生物发展史中有关麻醉药物反应的历史延续以及这种延续基础的编者按。但是，如果要讨论麻醉药物反应的进化问题，就必须回顾并进一步了解生物发展史中麻醉药物反应是如何被遗传调控的，因为遗传学和进化是密不可分、相互交织和紧密联系的。

正方：麻醉导致发育期神经细胞凋亡——目前的实验证据

8年前，Ikonomidou等报道谷氨酸受体N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）亚型阻滞剂可使幼龄大鼠脑发生广泛的神经细胞凋亡。随后的系列研究确认多种药物可致幼龄大鼠或小鼠发生类似的神经变性，这些药物包括：（1）GABAA受体激动剂；（2）拮抗NMDA受体和激动GABA。受体的乙醇；（3）抗癫痫药物，包括能激动GABAA受体和阻滞Na离子通道的药物；

增加异氟醚麻醉时间，降低其最小肺泡有效浓度在7日龄小鼠而非60日龄小鼠的实验研究

背景在研究小鼠神经毒性的试验中，我们发现，7日龄小鼠的异氟醚最小肺泡有效浓度（minimumalveolaranestheticconcentration，MAC）随着麻醉时间的延长而降低，这种现象并没有发生在60日龄小鼠中。7日龄小鼠麻醉后15分钟，MAC为3．5％，而4小时为1．3％。为此我们研究是否药代学或药动学因素对MAC的降低有影响。方法在7日龄小鼠中，我们以MAC作为持续麻醉时间的参数，测量肺泡和脑异氟醚分压。在60曰龄小鼠中，我们以MAC作为持续麻醉时间的参数，测量肺泡异氟醚分压。最后，我们给予1mg＆g的纳洛酮和延迟尾部钳夹刺激对7日龄小鼠以确定MAC的影响。结果在7日龄小鼠麻醉后的1—4小时中，肺泡和脑的MAC值降低。肺泡MAC降低56％，而脑MAC降低33％，在4小时时，肺泡MAC值接近脑MAC值（分压无明显不同）。给予1mg／kg的纳洛酮并在3小时后开始尾部钳夹刺激，两者均不能逆转MAC的降低。60日龄小鼠肺泡异氟醚的MAC，在1—4小时麻醉过程中保持稳定。结论7日龄小鼠麻醉1—4小时后异氟醚MAC降低，但是这种现象并没有出现在60日龄小鼠。药效学和药动学因素共同导致了7日龄小鼠MAC的降低。内源性阿片肽与脱敏作用均不能调节药动学过程。

B-Aware试验中BIS监测对远期生存率的影响

背景当使用脑电双频指数（bispectral index，Bis）监测指导麻醉药用量时，通常仅需要较低剂量的镇静药，如果用较低剂量的麻醉药，术中低血压和器官毒性作用也许能避免。然而，这是否能减少严重并发症和术后死亡率还存争议。B．Aware试验将2463例术中知晓高危的患者随机分为BIS指导麻醉组和常规麻醉组。我们假设使用BIS指导麻醉组患者死亡、心肌梗死（myocardial infarction，MI）和卒中的风险都低于常规麻醉组患者。方法对术后30天尚存活的所有患者的医疗记录进行回顾，记录他们的死亡日期、死亡原因以及心肌梗死或卒中的发生情况．然后对所有存活的点者主牛行由话随访．本研究的主要终点是存活。结果随访时间中位值4．1年（全距：0－6．5年），参加试验的患者中有548例（22．2％）术后死亡，220例（8．9％）发生了心肌梗死，115例（4．7％）发生卒中。BIS监测组与常规麻醉组的死亡风险没有显著差异{危害比=0．86[95％可信区间（CI）：0．72-1．01]；P=0．07]。但是，倾向性评分分析显示，BIS值〈40、持续时间〉5分钟的患者与其他BIS监测组的患者相比，死亡的危害比为1．41（95％CI：1．02-1．95；P=0．039），并且心肌梗死的优势比（OR）为1．94（95％CI：1．12-3．35；P=0．01），卒中的优势比为3．24（95％CI：1.29-8．07；P=0．01）。结论在B-Aware试验患者中，采用了BIS指导麻醉且从未出现BIS值低于40并持续超过5分钟，与存活率的增加及并发症的减少相关。

吸入麻醉药在老年痴呆症小鼠的作用强度

背景随着人口老龄化，老年痴呆症确诊或初期接受手术患者越来越多。全身麻醉可能加重其症状和病理进展，所以让这些患者接受尽量少的麻醉药十分重要。因此我们需要了解老年痴呆症病理是否改变麻醉药物作用的强度。方法根据12-14月龄3XTgAD老年痴呆症模型小鼠和野生型C57BL6小鼠翻正反射消失的最小肺泡药物浓度来测定异氟烷、氟烷、七氟烷的诱导浓度和恢复时间。3XTgAD小鼠带有3处独立的突变：APPswe、taup301和PS1人类转基因，其中每一个转基因均与人类家族性老年痴呆症有关。结果3XTgAD小鼠对吸入麻醉药表现出轻微的抵抗作用（8％-30％），但是3种药物的恢复时间并没有差别。结论老年痴呆症所引起的基因易损性与神经病理学改变会使个体对3种吸入性麻醉药物的催眠作用的敏感性产生微小但明显的降低，但恢复时间没有改变。

一项随机、前瞻性、双盲试验：比较3％氯普鲁卡因随即0．5％布比卡因与2％利多卡因随即0．5％布比卡因用于肌间沟臂丛阻滞

背景早前曾将2-氯普鲁卡因和布比卡因（C／B）联合用于区域麻醉，但因效果不确定而放弃。在这项前瞻性、双盲、随机研究中，我们比较了C／B联合-9利多卡因／布比卡因（L／B）联合的肌间沟阻滞的起效。方法30例拟在肌间沟阻滞下行肩关节镜术患者被分为2组，每组15例。一组（C／B）接受含有碳酸氢钠和肾上腺素的3％2．氯普鲁卡因，随即接受含肾上腺素的0．5％布比卡因；另一组（L／B）接受2％利多卡因而不用3％2．氯普鲁卡因。每15秒评估一次运动和感觉阻滞。主要的观察终点是完全运动阻滞的起效时间。使用时间-事件（生存率）统计分析检验。结果L／B组1例阻滞失败，被排除。C／B和L／B运动阻滞的中位数时间分别为90秒（15—575秒）和180秒（15．3720秒）（P=0．0325），C／B和L／B的感觉阻滞中位数时间分别为90秒（30～600秒）和210秒（30—3900秒）（P=0．0185）。生存分析显示，在第5分钟，C／B组15例患者中13例产生了成功的运动阻滞，而L／B组14例患者中只有7例。在第10分钟，C／B组15例患者全部产生了成功的运动阻滞，而L／B组14例中只有10例。对L／B组阻滞成功或失败的评价需时60分钟。结论本研究证明，肌间沟阻滞C／B比L／B较快达到成功阻滞。