临床指标与ICU老年肺部感染患者预后的关系

目的观察临床指标在预测ICU老年肺部感染患者预后中的作用。方法收集2017年1月1日至2018年12月31日在青海省人民医院ICU住院治疗的222例老年肺部感染患者的临床资料。统计患者入科时的性别、年龄、民族、急性生理与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、CURB-65评分、降钙素原(PCT)、B型利钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、血小板(PLT),以及出科时的最近一次的PCT、BNP、CRP、WBC及PLT。记录患者的ICU住院时间及出ICU时的预后情况。采用二元Logistic回归模型分析临床预后的危险因素。采用受试者工作特征曲线(ROC)分析各指标在预测患者预后中的敏感度、特异度以及Youden指数。结果存活组与死亡组的民族构成、性别构成、APACHEⅡ评分[(10(8,13)分vs 19(16,23)分]、入科PCT[2.39(0.88,4.66)ng/ml vs 6.02(2.69,12.94)ng/ml]、入科BNP[702(367,1172)pg/ml vs 954(460,1496)pg/ml]、入科CRP[5.84(2.31,14.98)mg/dl vs 10.47(4.86,18.22)mg/dl]、出科PCT[1.47(0.56,2.65)ng/ml vs 6.33(1.98,12.54)ng/ml]、出科BNP[464(215,713)pg/ml vs 1414(412,2377)pg/ml]、出科CRP[3.35(1.40,7.09)mg/dl vs 5.10(2.75,11.98)mg/dl]比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。自动出院和死亡的比例为39.19%。APACHEⅡ评分>15分组的病死率更高(75.51%vs 10.48%,P<0.001);PCT在出科时下降50%以上的患者的病死率更低(30.30%vs 46.34%,P<0.05);BNP在出科时下降50%以上的患者的病死率明显下降(18.75%vs 50.70%,P<0.001)。二元Logistic回归模型分析结果显示,SOFA评分(OR=2.775,P=0.001)、CURB-65评分(OR=10.052,P=0.001)、出科PCT(OR=1.189,P=0.029)、出科BNP(OR=1.002,P=0.001)为预后不良的危险因素。结论入院时APACHEⅡ评分>14.5分,SOFA评分>8.5分,CURB-65评分>3.5分,PCT>4.35 ng/ml,BNP>1155 pg/ml以及CRP>6.53 mg/dl可以明显增加ICU老年肺部感染患者的死亡风险。

右美托咪定对中型颅脑外伤患者镇静的疗效及安全性

目的探讨右美托咪定对中型颅脑损伤患者镇静的疗效及安全性.方法选取解放军总医院第四医学中心神经外科自2016年5月至2018年6月收治的62例中型颅脑损伤患者为研究对象,按照随机数字表法将其分成观察组和对照组,各31例,分别给予右美托咪定和地西泮镇静,比较2组镇静前及镇静10、30、60、120min的镇静效果及不良反应.结果观察组经右美托咪定镇静后,血氧饱和度(SpO2)显著高于镇静前,对照组镇静60、120min的SpO2显著高于镇静前,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组镇静10、30min的呼吸频率(RR)显著高于对照组,差异均有统计学意义[(30.01±4.26)次/minvs(25.13±3.94)次/min,(27.94±3.35)次/minvs(23.09±4.26)次/min,P均<0.05].观察组起效时间(OT)和停药后唤醒时间(WT)均显著短于对照组,差异均有统计学意义[(68.34±7.01)svs(285.48±9.59)s,(6.53±1.76)minvs(28.71±2.37)min,P均<0.05];观察组不良反应总发生率为12.90%,显著低于对照组的41.93%,差异均有统计学意义(P<0.05).结论右美托咪定对中型颅脑损伤患者的镇静效果优于地西泮,安全性较好.

晶体液复苏在感染性休克中的研究进展

液体复苏是感染性休克重要的治疗措施。最新指南推荐晶体液为感染性休克液体复苏的首选液体。然而,目前晶体液选择上仍存在争议。0.9%氯化钠溶液因含有过高浓度的氯离子可导致患者内环境紊乱及增加肾损伤;平衡盐液在液体复苏方面有重要作用,正受到重症医学界临床医师的重视。在肝肾功能不全和乳酸酸中毒患者中,醋酸林格液优于乳酸林格液。钠钾镁钙葡萄糖注射液适合于老年患者的治疗。

重症颅脑损伤:病理生理学与治疗

颅内压升高、脑血管自身调节功能失常和血脑屏障损害,是急性重症颅脑损伤的三大重要病理生理学特点。针对这些病理生理学特点,形成了以颅内压/脑灌注压为目标的,以及以脑毛细血管静水压和胶体渗透压为目标的救治策略。目前临床研究存在的主要问题是对于不同患者群体,以及不同疾病进展时间窗的鉴别。这也构成了今后的主要研究方向。

孕产妇脓毒症管理的研究进展

孕产妇脓毒症发病急,病情进展快,延误治疗可能导致孕产妇预后不良。孕产妇处于特殊生理时期,孕产妇脓毒症也有其自身特点,ICU医师及产科医师对孕产妇脓毒症特点及变化认识还不够,导致治疗不及时或者不规范,增加母婴病死率。本文总结了孕产妇脓毒症管理的研究进展,加强ICU医师及产科医师对孕产妇脓毒症的认识,降低孕产妇围生期病死率。

血管升压素治疗心脏外科术后血管扩张性休克效果的Meta分析

目的探讨血管升压素对心脏外科术后血管扩张性休克患者的治疗价值。方法检索中国知网、万方医学数据库、PubMed数据库、Embase数据库、Springer Link数据库、Cochrane图书馆等关于应用血管升压素治疗心脏外科术后血管扩张性休克患者的随机对照临床试验(RCT)。检索时限为1980年1月至2018年12月。主要结局指标:病死率;次要观察指标为ICU住院时间、平均动脉压(MAP)、严重不良事件发生率、心房颤动发生率。由2名研究者分别进行文献筛选、数据提取和质量评价。应用RevMan 5.3软件进行Meta分析,绘制漏斗图分析各研究间的发表偏倚。结果共检索出相关文献458篇,根据纳入和排除标准,最终纳入4项RCT研究,共计458例患者;其中1项研究被认为偏倚风险较低,3项研究存在中度偏倚风险。Meta分析结果显示:与对照组相比,血管升压素不能显著改善心脏外科术后血管扩张性休克患者的病死率[伏势比(OR)=0.95,95%CI:0.55~1.64,P=0.85]及ICU住院时间[均数差(MD)=-0.41,95%CI:-1.40~0.57,P=0.41];可以提升患者的平均动脉压(MAP)(MD=7.77,95%CI:2.59~12.94,P=0.003);不增加患者严重不良事件的发生率(OR=0.89,95%CI:0.49~1.60,P=0.69);有降低患者心房颤动发生率的趋势,但差异无统计学意义(OR=0.19,95%CI:0.03~1.04,P=0.06)。结论现有证据表明,血管升压素不能显著改善心脏外科术后血管扩张性休克患者的病死率和ICU住院时间,但有助于改善患者的MAP且可能会降低其心房颤动的发生率。

最高SOFA评分对G+/G-主要致病菌致脓毒症患者临床结局的预测

目的 评价最高序贯脏器衰竭(SOFA)评分、平均SOFA评分用于革兰阳性(G+)/革兰阴性(G-)主要致病菌所致脓毒症患者临床结局预测的价值。方法 纳入石河子大学医学院第一附属医院急诊ICU、综合ICU 2016年10月至2017年7月收治的脓毒症患者,于入院时即刻留取血培养、痰培养,分离致病菌,将培养结果阳性患者按照病原学检测结果分为G+和G-致病菌2组。在入院时、24 h、48 h、72 h、4 d、5 d......出院/死亡时间点,采集患者呼吸系统(PO2/FiO2)、肝脏(总胆红素)、肾脏(肌酐)、心血管系统(平均动脉压)、血凝(血小板计数)、神经系统(GCS评分)指标,行SOFA评分,计算平均SOFA评分。结果 纳入脓毒症患者62例,其中女20例,男42例,平均年龄(65.79±14.17)岁。G^+组28例,G^-组34例。患者器官衰竭数目与最高SOFA评分明确相关(G^+组男性患者相关系数为0.927,G^-组女性患者相关系数为0.847,P <0.05;G-组男性患者关系数为0.719,P <0.01)。最高SOFA评分与患者死亡结局明确相关(G+组相关系数为0.480,G-组相关系数为0.621,P <0.01)。绘制受试者工作特征曲线(ROC),各组最高SOFA评分ROC的曲线下面积(AUC)均高于平均SOFA评分ROC的AUC。结论 最高SOFA评分与患者器官衰竭数目、患者死亡结局均相关,最高SOFA评分对于患者死亡结局的预测价值更大。

体外膜肺氧合对重度急性呼吸窘迫综合征患者远期预后的影响

体外膜肺氧合(ECMO)治疗改善重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的生存,但存活的患者仍面临远期存活率低、生存质量不佳等问题,主要表现为身体功能下降、精神障碍、社会特征改变等。深入了解ECMO患者远期预后及其相关影响因素,有助于指导优化ECMO治疗及改善ECMO患者的远期预后。

横纹肌溶解症合并急性肾功能衰竭供体的肾脏功能维护

目的探讨横纹肌溶解症合并急性肾功能衰竭(ARF)供体的肾脏功能维护方法。方法回顾性分析中山大学附属第一医院东院2012年1月至2016年12月器官捐献供体中,因横纹肌溶解症导致供体ARF的器官功能维护和肾移植临床资料。常规维护包括血流动力学处理、纠正低氧血症、稳定内环境;针对横纹肌溶解症和急性肾损伤的特殊维护包括扩容治疗、碱化尿液、血浆置换和肾脏替代疗法(RRT)。结果 15例供体因横纹肌溶解症导致ARF,供体血肌酸激酶峰值浓度为(15 569±8597)U/L,血浆肌红蛋白峰值浓度为(37 092±42 100)μg/L,血清肌酐峰值浓度为(422±167)μmol/L。常规维护方法包括处理原发疾病、中度扩容和碱化尿液。其中3例接受血浆置换治疗,2例行RRT,1例接受体外膜肺氧合治疗。30例受体,肾移植术后6例发生移植肾功能延迟恢复。随访15~48个月,人肾均存活。肾移植术后12、24个月肾小球滤过率分别为(68.1±15.3)和(70.3±14.6)ml/(min·1.73m^2)。结论横纹肌溶解症合并ARF供体,经适当维护后,供肾移植可获得良好功能。

拯救脓毒症运动:脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)的解读与展望

拯救脓毒症运动:脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)已于近期发布,本文就指南的历史概况,主要内容进行介绍和分析。总体而言,较之2012版指南,新指南主要在初始液体复苏、抗感染治疗、机械通气、营养支持等方面的推荐意见有较多调整;但总体上指南纳入的新治疗手段不多,倾向于保守。最后,指南中的推荐意见更为简洁和优化,将有利于重症医师对其的依从性增加。

急性呼吸窘迫综合征:我选择无创通气

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom,ARDS)患者能否实施无创通气是存在争议的。本文参考国内外关于ARDS呼吸治疗的最新进展和临床研究,从无创通气的优势、实施途径、选择时机及风险防范方面进行了论述,验证了无创通气治疗ARDS的可行性。对于轻度ARDS、免疫抑制及手术后出现ARDS的患者,无创通气可作为一线治疗方案。

危重症孕产妇的心理状况及其影响因素的调查

目的探讨危重症孕产妇的心理状况及其影响因素。方法选择入住ICU的101例危重症孕产妇作为研究对象,应用医院焦虑抑郁量表对患者的焦虑/抑郁情况进行测定评分,筛选焦虑/抑郁患者,并对这些患者的焦虑/抑郁发生的相关因素进行分析。结果危重症孕产妇的焦虑症状检出率为50.5%(51/101),抑郁症状检出率为49.5%(50/101)。单因素分析显示,患者焦虑/抑郁水平与受教育程度(焦虑χ^(2)=8.755,P<0.05;抑郁χ^(2)=12.695,P<0.01)、妊娠结局(抑郁χ^(2)=6.179,P<0.05)、疼痛程度评分(焦虑Z=2.091,P<0.05)和APACHEⅡ评分(焦虑Z=2.663,P<0.01)有关;与年龄、婚姻、医保付费情况、产次、流产经历、有创机械通气情况和镇痛镇静药物的使用情况无关(P>0.05)。多因素Logistic回归分析显示,较高疼痛程度(OR=1.185,P<0.05)、较高APACHEⅡ评分(OR=1.095,P<0.05)和不良妊娠结局(OR=4.067,P<0.01)为焦虑/抑郁发生的危险因素,较高受教育程度为焦虑/抑郁发生的保护因素(焦虑:大专及以上OR=0.253,P<0.01;抑郁:中专及高中OR=0.183,P<0.01,大专及以上OR=0.148,P<0.001)。结论入住ICU的孕产妇焦虑/抑郁发生率较高,患者的妊娠结局、疾病严重程度、疼痛严重程度和受教育程度是其重要影响因素。

脑损伤患者在压力支持通气模式下支持过度的发生率及影响因素

目的探讨机械通气的脑损伤患者在压力支持通气(PSV)模式下支持过度的发生率及相关影响因素。方法回顾性分析2017年6月至2019年7月期间北京天坛医院ICU收治的以PSV模式进行有创机械通气且进行食管压监测的成年脑损伤患者,运用软件(ICU-Lab 2.5软件包,KleisTEK,Bari,意大利)收集流量、气道压和食管压-时间波形数据,计算呼吸力学参数如吸气做功(WOB)、压力-时间乘积(PTP)等判定患者是否存在支持过度,统计支持过度发生率,分析支持过度和患者病情、呼吸机参数之间的相关性。其中,支持过度的定义1:食管PTP(PTPes)<50 cmH2O·s/min(1 cmH_(2)O=0.098 kPa)或无效触发(IE)≥10%;定义2:WOB<0.3 J/L或IE≥10%,满足以上任意一项即认为存在支持过度。结果在71例接受PSV模式进行有创机械通气的成年脑损伤患者中,共收集173条数据;按照支持过度的定义1和定义2,其发生率分别为53.5%(38/71)和76.1%(54/71)。伤及脑干与非伤及脑干的脑损伤患者支持过度的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。根据定义1,支持过度与压力支持水平(PS)相关;根据定义2,支持过度与PS、镇痛镇静药物的使用相关,差异均有统计学意义(均P<0.05)。支持过度患者与非支持过度患者的ICU住院时间、机械通气时间、气管切开率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论接受PSV模式的脑损伤患者支持过度的发生率较高,与PS、镇痛镇静药物应用相关,需要针对这一特定人群进行监测与治疗。

EIT在ARDS模型局部复张/过度膨胀比值监测中的应用

目的观察电阻抗成像技术(EIT)用于监测急性呼吸窘迫综合征(ARDS)模型局部复张/过度膨胀比值(RI ratio)的可行性。方法健康巴马猪6只,通过油酸静脉滴入的方法建立ARDS模型,呼气末正压(PEEP)为5 cmH_(2)O的情况下,氧合指数<200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),并稳定维持30 min,即模型建立成功。模型成功后进行一次肺复张,在PEEP 15 cmH_(2)O(1 cmH_(2)O=0.098 kPa)水平下通气1 h,通过慢吐气的方法将PEEP由15 cmH_(2)O降至5 cmH_(2)O再通气1 h,全程进行EIT监测,实验结束后进行离线分析。肺从腹侧到背侧划分为2个“感兴趣区(ROI)”,通过EIT计算复张容积(Vrec)、整体RI ratio,并计算局部的Vrec和局部的RI ratio。结果所有的实验动物均达到了ARDS的标准,造模后的氧合指数明显低于造模前,差异有统计学意义[(151.7±13.4)mmHg vs(422.5±49.9)mmHg,t=14.100,P<0.001]。所有实验动物的RI ratio为1.59(1.42,1.67),6只动物的整体RI ratio、非重力依赖区和重力依赖区RI ratio分别为:1.83、1.03、2.06,1.68、1.51、2.28,1.64、0.98、1.83,1.23、0.93、1.33,1.38、0.02、1.27,1.55、1.41、1.99。结论通过EIT监测ARDS患者的局部RI ratio,可提供更多分区复张性的信息。

几丁质酶-3样蛋白-1在感染性疾病中的研究进展

几丁质酶-3样蛋白-1(CHI3L1)在原核生物和真核生物中普遍存在,由多种细胞分泌,在哮喘、脓毒症、类风湿关节炎、冠状动脉病变等多种炎症疾病状态下可观察到CHI3L1的过表达。近20年,随着对CHI3L1在不同疾病中作用机制的不断探索及临床研究的逐渐深入,其重要性日益受到关注。本文就CHI3L1在各种急性感染中,特别是重症感染中的研究进展作一综述,以期对未来脓毒症的基础研究和临床研究有所启发。

新型冠状病毒肺炎阻击战:重症护理奔走在战“疫”一线

自2019年12月起,新型冠状病毒肺炎(简称:新冠肺炎)在我国流行并迅速蔓延,目前已有多个国家及地区相继发现确诊病例。截至2月24日24时,全国累计报告确诊病例77000余例,累计死亡病例2600余例,目前仍有9000余例重症患者在院治疗。大量的重症患者在短时间内暴发式增长,极大地挑战了重症医护的救治能力。

机械牵张对人肺血管内皮细胞通透性的影响及其分子机制

目的观察机械牵张对人肺动脉内皮细胞(HPAEC)和人肺微血管内皮细胞(HPMVEC)通透性的影响及对通透性关键蛋白VE-cadherin、Claudin-5和Caveolin-1表达的调控。方法采用机械牵张装置Flexcell FX-5000T对HPAEC(ATCC)和HPMVEC(ATCC)施加0.5 Hz频率10%或20%牵张应力。应用qRT-PCR及Western Blot方法检测机械牵张前后内皮通透性关键蛋白VEcadherin、Claudin-5、Caveolin-1 mRNA和蛋白含量表达变化。采用细胞动态分析仪以及Transwell小室/异硫氰酸荧光素(FITC)-白蛋白法检测机械牵张后的HPAEC细胞和HPMVEC细胞通透性改变。结果20%机械牵张后,与对照组比较,HPAEC细胞通透性关键蛋白VE-cadherin mRNA和蛋白表达、Claudin-5 mRNA和蛋白表达和Caveolin-1 mRNA表达均下降(P<0.05),而Caveolin-1蛋白水平较对照组无明显变化;HPMVEC细胞通透性关键蛋白VE-cadherin mRNA和蛋白表达,Caveolin-1 mRNA和蛋白表达均下降(P<0.05),而Claudin-5 mRNA和蛋白水平较对照组无明显变化。结论机械牵张会导致肺血管内皮通透性增高,是通过下调通透性关键蛋白的表达,并且两种细胞的通透性影响机制有差异,HPAEC牵涉紧密连接,HPMVEC牵涉跨内皮细胞途径。

体外膜肺氧合治疗暴发性心肌炎的报道一例

心肌炎中以感染性心肌炎最为常见,普通心肌炎通常没有明显的临床症状,但暴发性心肌炎会出现心衰等循环不稳危及生命安全的情况.本文对我科应用体外膜肺氧合成功救治1例暴发性心肌炎患者进行个案报道.

脑乳酸代谢的特殊性以及其生物学功能的研究进展

各种原因导致的体内乳酸产生增多或清除减少,可导致血乳酸升高,机体的许多组织可产生乳酸,肝脏及肾脏是最主要的乳酸清除器官,不同状态下,机体产生及清除乳酸的能力可发生变化。静息状态下脑是一个净产乳酸的器官,各种原因导致的血乳酸升高时,脑可摄取及利用乳酸。脑内神经细胞及星形胶质细胞均可产生乳酸,可能以后者糖酵解或糖原酵解产生为主,星形胶质细胞产生乳酸受蓝斑肾上腺素能系统调节。乳酸在脑内除作为能量底物外,对长期记忆形成、脑内pH及呼吸功能调节、体液平衡调节、神经血管偶联调节具有一定的作用,此外,乳酸可作为信号分子与脑内的GRP81受体结合,乳酸的众多生物学功能提示乳酸可作为容积传递信号分子参与全脑代谢及功能调节。本研究从中枢神经系统角度对乳酸的生物学效应进行综述,总结脑乳酸代谢的特殊性及其生物学功能。

导管相关泌尿系感染的各种诊断标准:哪一个更适合重症监护病房?

导管相关尿路感染(CAUTI)是重症监护病房(ICU)常见的一种医院获得性感染。现有较多CAUTI的临床诊断标准,包含了临床症状及微生物学参数。因为有很多原因使得ICU患者很难表述传统的尿路感染症状,对于ICU患者,有症状的CAUTI的诊断尤为困难,此外,仍缺乏区分定植和感染的可靠的实验室检测方法。然而,由于临床结局的不良,存在高危因素、并有原因不明发热症状的可疑CAUTI患者更应受到关注。现阶段美国感染病学会-2009以及美国国家医疗保健安全网和美国国家疾病控制中心-2015指南所给出的CAUTI的诊断标准可能更适合ICU患者。但CAUTI诊断标准的有效性仍是当今ICU日常临床实践中的重要问题。